秦巧云 廉湘琳 王煥霞 王一萌 張靜

心臟再同步化治療(CRT)是慢性穩(wěn)定型心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)重要的輔助器械治療方法，以重塑電學(xué)和正常傳導(dǎo)為基礎(chǔ)，逆轉(zhuǎn)心室的收縮和舒張功能障礙，改善心功能，延長生存期，提高預(yù)后及生存質(zhì)量。歐洲心臟病學(xué)會(huì)急慢性心衰診斷和治療指南中推薦[1]最優(yōu)化藥物治療癥狀改善不明顯，竇性心律，且符合QRS波時(shí)限延長(120～140 ms)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35、能耐受手術(shù)的NYHA分級(jí)，CRT是安全有效的(Ia～I(xiàn)Ia)。經(jīng)臨床證實(shí)[2]，約60%～75%的完全性左束支阻滯(LBBB)患者植入CRT后心功能明顯改善，預(yù)后較佳，但仍有部分患者效果不理想，甚至產(chǎn)生無應(yīng)答。近幾年Strauss等[3]根據(jù)解剖、心電向量和三維電激動(dòng)標(biāo)測(cè)等研究結(jié)果，推薦了新的LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)即真性(LBBB)，該標(biāo)準(zhǔn)比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)更加符合LBBB本質(zhì)?；诖耍P者比較分析符合真性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)和傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)下的心衰患者行CRT的效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象資料 選擇2012年01月至2016年12月收入本院診斷為慢性穩(wěn)定型心衰，并符合CRT的植入指征(2009年AHA/ACCF/HRS推薦IA～I(xiàn)IA類標(biāo)準(zhǔn))、治療過程和復(fù)查隨訪記錄完整的患者共76例進(jìn)行回顧性分析。真性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:在傳統(tǒng)LBBB診斷的基礎(chǔ)上，滿足3項(xiàng):①V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向波為主(QS或rS)；②QRS波時(shí)限男性≥140 ms，女性≥130 ms；③ V1、V2、V5、V6、I、a VL 6個(gè)導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)QRS波群中間有切跡或者頓挫(圖1A)。傳統(tǒng)的完全性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn):①成年人 QRS時(shí)限≥120 ms；②I、a VL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬鈍可伴有切跡或者頓挫R波，V5、V6因電極擺放位置關(guān)系可呈RS型；③I、V5、V6起始無q波，但a VL可以出現(xiàn)小q波:④V5、V6R峰時(shí)間＞60 ms；⑤V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)起始可以觀察到小r波；⑥ST-T方向與QRS波主波方向相反(圖1B)。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、非LBBB型束支阻滯、持續(xù)性心房顫動(dòng)、全身感染性疾病、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥、出血性疾病及有出血傾向者、惡性腫瘤、其他疾病導(dǎo)致患者預(yù)估壽命小于1年及指南認(rèn)為不適合行CRT植入的其他情況等。

圖1 真性LBBB(A圖)和傳統(tǒng)的完全性LBBB(B圖)比較

其中符合真性LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)(Strauss等推薦)患者33例，作為觀察組；傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)43例，作為對(duì)照組。兩組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 CRT植入步驟 左鎖骨上區(qū)局麻成功后，經(jīng)左腋靜脈入路置入導(dǎo)引鋼絲和鞘管，經(jīng)鞘管置入ATTAIN冠狀靜脈竇造影導(dǎo)管，行冠狀靜脈竇逆行造影。根據(jù)術(shù)前心臟超聲結(jié)果左室延遲收縮的部位和術(shù)中冠狀靜脈造影的結(jié)果確定左室電極導(dǎo)線的靶靜脈。在PTCA鋼絲指引下植入左室電極導(dǎo)線。常規(guī)測(cè)試起搏閾值、阻抗和感知，各項(xiàng)參數(shù)滿意且5 V起搏不引起隔肌跳動(dòng)視為定位成功。此后經(jīng)左腋下靜脈依次植入并固定右房及右室導(dǎo)線。右房電極導(dǎo)線常規(guī)置于右房耳，右室電極導(dǎo)線大多數(shù)置于右室心尖部，個(gè)別置于右室流出道。固定導(dǎo)線后連接三腔脈沖發(fā)生器，并埋植于左胸前皮下囊袋中，逐層縫合切口。所有患者于CRT植入術(shù)后7～10天內(nèi)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查及房室間期和心室間期參數(shù)的優(yōu)化，在超聲心動(dòng)圖的輔助下進(jìn)行最優(yōu)化調(diào)試，并在1、3、6個(gè)月隨訪一次，以后每隔6個(gè)月隨訪一次；隨訪期間如有不適，及時(shí)就診。

表1 兩組的基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組的心衰重構(gòu)指標(biāo)包括QRS波時(shí)限、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、pro-BNP(腦鈉肽氨基酸前體)、平均心率，起搏器不良事件包括感知、起搏不良，導(dǎo)線移位或斷裂，起搏器、導(dǎo)線或囊袋感染，主要心臟不良事件(MACE)包括心衰加重、惡性心律失常、心源性死亡或猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或(%)表示，率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；組間比較用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組心衰重構(gòu)指標(biāo)的比較 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月兩組的QRS波時(shí)限、LVEDd、pro-BNP和平均心率均逐漸降低，LVEF和NYHA逐漸增加(P均＜0.05)；且各時(shí)間點(diǎn)觀察組的上述指標(biāo)較對(duì)照組改善程度增加(P均＜0.05)。見表2。

表2 心衰重構(gòu)指標(biāo)的比較

2.2 兩組起搏器不良事件和MACE發(fā)生率的比較兩組的起搏器不良事件發(fā)生率比較，差異無顯著性(P＞0.05)；觀察組的 MACE發(fā)生率和心衰加重發(fā)生率明顯降低(P均＜0.05)。見表3。

表3 起搏器不良事件和MACE發(fā)生率的比較/例

3 討論

多項(xiàng)研究如RethinQ試驗(yàn)[4]等研究指出，影響CRT獲益的關(guān)鍵因素包括植入病例的選擇、左室電極植入部位及術(shù)后A-V間期、V-V間期的優(yōu)化，而心電學(xué)指標(biāo)LBBB是預(yù)測(cè)CRT植入后獲益最重要的因素。然而，2004年Auricchio等[5]對(duì)符合傳統(tǒng)LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者在竇性心律和起搏下分別進(jìn)行三維接觸和非接觸心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)，近1/3符合LBBB診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的室間隔激動(dòng)時(shí)間是正常的，而左室激動(dòng)時(shí)間也只是輕度的延長甚至是完全正常的，其LBBB更可能是左室擴(kuò)大或肥大合并了左前分支阻滯，這明顯與真性LBBB應(yīng)有的特征不符。真性與假性左束支阻滯的根本區(qū)別是左束支是否殘存?zhèn)鲗?dǎo)，關(guān)鍵是室間隔的初始除極方向。真性CLBBB時(shí)不殘存?zhèn)鲗?dǎo)，使室間隔的最早除極從右指向左，除極方向背離V1導(dǎo)聯(lián)而形成S波，右室游離壁在V1導(dǎo)聯(lián)形成r波，兩者除極方向相反，向量相互抵銷，使V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈QS型或r波(r＜1 mm)，QRS波時(shí)限更延長，真性CLBBB右室與左室的前后除極，以及兩者之間存在的緩慢傳導(dǎo)，使QRS波時(shí)限≥130 ms，多大于150 ms；相反，假性LBBB時(shí)，此時(shí)左束支傳導(dǎo)功能并未完全喪失，其殘存的傳導(dǎo)使室間隔除極仍從左指向右，面對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)形成向上的r波，右室游離壁除極方向也面對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)，兩者除極方向相同，向量相加，在 V1導(dǎo)聯(lián)形成振幅較高的r波(≥1 mm)；阻滯部位主要在浦肯野纖維，導(dǎo)致QRS波時(shí)限增寬，激動(dòng)在心室內(nèi)的除極順序沒有發(fā)生變化，表現(xiàn)為左心室肥厚合并左前分支阻滯及非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，或者是左心室肥厚單純伴非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，屬于假性完全性LBBB。

本研究表明兩組患者植入CRT心功能有關(guān)指標(biāo)均明顯改善，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示:真性LBBB的心電圖特征可能是增加CRT治療效果的重要指標(biāo)。此與江尕學(xué)等[6]的觀察相一致。臨床上按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷的LBBB患者中約有30%并非真正的LBBB，屬于假性的LBBB。這也可能是部分CRT患者無應(yīng)答的原因。所以，為了提高植入CRT患者的療效，在植入CRT術(shù)前患者的選擇中心電圖的篩選非常重要，嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，r波振幅≤0.01 m V，QRS時(shí)限≥150 ms時(shí)療效最佳。