陳曉璇 魯勇 曹俊

[摘要]目的：探討Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)聯(lián)合腭咽肌瓣咽成形術(shù)修復(fù)大齡患者腭裂的臨床療效，并觀察術(shù)后對(duì)腭咽功能及語音效果的影響。方法：選擇2013年5月-2017年8月在口腔頜面外科就診的58例大齡腭裂患者為研究對(duì)象。實(shí)驗(yàn)組：31例，男18例，女13例，年齡（15.3±6.4）歲，均在全麻下行Sommerlad腭帆提肌重建聯(lián)合腭咽肌瓣咽成形術(shù)修復(fù)；對(duì)照組：27例，其中男16例，女11例，年齡（17.7±7.5）歲，全麻下行Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)。術(shù)后隨診6～36個(gè)月，采用頭顱側(cè)位X線片及鼻咽纖維鏡檢測腭咽功能，主觀語音評(píng)估鼻腔共鳴、鼻漏氣、語音清晰度。結(jié)果：所有患者創(chuàng)口愈合良好，實(shí)驗(yàn)組20例獲得腭咽閉合，腭咽閉合率61.3%；對(duì)照組7例獲得腭咽閉合，腭咽閉合率24.4%，兩者之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組鼻腔共鳴、鼻漏氣、語音清晰度癥狀改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)聯(lián)合腭咽肌瓣咽成形術(shù)同期修復(fù)大齡腭裂可提高術(shù)后的腭咽功能，改善語音效果。

[關(guān)鍵詞] 腭裂；Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)；腭咽肌瓣咽成形術(shù)；腭咽閉合；語音清晰度

[中圖分類號(hào)]R782.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0080-04

Clinical Study on Sommerlad Palatoplasty Combined with Sphincter Pharyngoplasty in Surgical Repair of Older Patients with Cleft Palate

CHENG Xiao-xuan， LU Yong， CAO Jun

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Affiliated Stomatology Hospital， Medicial College of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to evaluate velopharyngeal function and speech outcomes of Sommerlad palatoplasty combined with sphincter pharyngoplasty in surgical repair of older patients with cleft palate. Methods 58 patients with cleft palate were managed between May 2013 and August 2017. 31 of them were treated with Sommerlad palatoplasty（S） combined with sphincter pharyngoplasty（SP） . Their ages ranged from 8.9 to 21.7 years （mean， 15.3 years）. 18 of them are male and 13 are female. In control group， 27 patients were treated with Sommerlad palatoplasty. Patients ages ranged from 10.2 to 25.2 years （mean， 17.7 years）. 16 of them are male and 11 are female. Evaluation of velopharyngeal function was conducted by means of cephalometric analyses， nasoendoscopy. Nasal resonance， nasal leakage， speech intelligibility were assessed by an experienced speech pathologist. Results The success rate of velopharyngeal competence was 61.3 % in S+SP group and 24.4 % in S group after surgical treatment（P<0.05）. There were statistic differences of nasal resonance，nasal leakage，speech intelligibility between the 2 groups（P<0.05）. Conclusion It has been suggested that the surgical approach with Sommerlad palatoplasty combined with sphincter pharyngoplasty has a high rate of success in surgical repair of older patients with cleft palate.

Key words： cleft palate； sommerlad palatoplasty； sphincter pharyngoplasty； velopharyngeal competence； speech intelligibility

腭裂手術(shù)的最主要目的是實(shí)現(xiàn)腭咽閉合（Velopharyngeal Competence，VPC），為獲得正常的語音效果創(chuàng)造條件。在我國，由于經(jīng)濟(jì)狀況、唇腭裂序列治療發(fā)展不完善等諸多因素的影響，不少腭裂患者就診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過了公認(rèn)的手術(shù)修復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)（10～12個(gè)月），其中大齡未手術(shù)的腭裂患者（5歲以上兒童及成人）非常多見[1-2]。西方國家由于唇腭裂序列治療較為完善，腭裂手術(shù)基本在適齡完成，大齡腭裂手術(shù)修復(fù)的相關(guān)研究較少，無相關(guān)的治療策略供大家參考借鑒。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大齡腭裂患者如采用傳統(tǒng)的幼兒一期腭裂手術(shù)方法修復(fù)往往無法達(dá)到正常發(fā)音所需的腭咽閉合功能。因此，如何選擇有效而適宜的外科治療方案，為大齡腭裂患者的語音康復(fù)奠定良好的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，盡量避免多次手術(shù)創(chuàng)傷，是唇腭裂外科醫(yī)生們努力的方向[1]。

已有學(xué)者報(bào)道蘭式法修復(fù)大齡腭裂的時(shí)候同期進(jìn)行咽成形術(shù)能有效提高腭咽閉合率，減少鼻漏氣，改善語音效果[3]。筆者在前期開展了Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)整復(fù)一期腭裂的臨床研究，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能重建腭帆提肌吊帶，增進(jìn)軟腭的運(yùn)動(dòng)功能，80%左右的幼齡腭裂患兒（2歲以下）可達(dá)到良好的腭咽閉合功能和語音效果[1，4-5]。筆者采用Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)聯(lián)合腭咽肌瓣咽成形術(shù)與Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)進(jìn)行比較一期手術(shù)修復(fù)大齡腭裂患者的療效，現(xiàn)將術(shù)后的腭咽功能及語音效果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇：采用臨床回顧性研究的方法，選擇2013年5月2日-2017年8月9日在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診的非綜合征型腭裂患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腭裂；②無其他系統(tǒng)性疾??；③術(shù)前無上呼吸道感染；④年齡>5歲。手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組采用Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)+腭咽肌瓣咽成形術(shù)（S+SP組）；對(duì)照組：Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)（S組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力障礙患者、聽力障礙患者。本研究共58例患者資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)， S+SP組31例，男18例，女13例，年齡8.9～21.7歲，平均（15.3±6.4）歲；S組27例，其中男16例，女11例，年齡10.2～25.2歲，平均（17.7±7.5）歲。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月。

1.2 手術(shù)操作

1.2.1 腭咽肌瓣咽成形術(shù)：手術(shù)從一側(cè)腭咽弓前外側(cè)黏膜處做2～3cm長的縱行切開黏膜，將腭咽肌與表面黏膜一起分離成為一個(gè)蒂在上的肌肉黏膜組織瓣，其長度與即將插入咽后壁的長度相等。瓣的上份保留為蒂，高度就是腭咽肌瓣即將插入的位置（第一頸椎橫突平面），瓣的下份用組織剪斷開，接著用直角剪刀將腭咽肌瓣后面的黏膜橫斷，這樣就可以將腭咽肌瓣完全掀起，掀起的高度與即將插入的位置應(yīng)相同。對(duì)側(cè)同樣操作。接著在咽后壁做橫切口，切口兩端與兩側(cè)腭咽肌瓣切口的上份相連，最后整個(gè)術(shù)區(qū)形成的切口的形狀為“U”形。將兩側(cè)的黏膜肌組織瓣向上向內(nèi)旋轉(zhuǎn)嵌至咽后壁與增殖體交界處的橫切口內(nèi)，相對(duì)縫合，上下兩側(cè)緣切口分別與咽后壁和增殖體交界處的橫切口相縫合，從而使咽后壁形成橫嵴并前移，咽腔變淺，兩側(cè)腭咽弓向中線移動(dòng)使腭咽口寬度變窄（見圖1）。

1.2.2 Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)：在腭裂裂隙緣的口腔側(cè)切開黏膜，將包含口腔黏膜和腺體的復(fù)合瓣整體翻起，向前達(dá)硬腭，向后達(dá)軟腭肌肉表面。切斷腭腱膜在硬腭后緣的附著，縫合鼻腔黏膜層，然后徹底解剖腭帆提肌。將腭帆提肌從鼻腔黏膜上解剖分離下來，剝離肌肉的層面在鼻腔黏膜顯“藍(lán)色”時(shí)即可。剝離范圍前達(dá)硬腭后緣，中線距縫合創(chuàng)口3mm，外達(dá)翼鉤內(nèi)側(cè)，后達(dá)軟腭后緣。將解剖游離的腭帆提肌肌束向后、下旋轉(zhuǎn)，兩側(cè)肌肉在中線對(duì)位，后退軟腭至中后1/3處縫合。在肌束的前方行口、鼻腔貫穿縫合，將肌束前方的死腔關(guān)閉，并可固定復(fù)位的肌束的位置，然后嚴(yán)密縫合口腔側(cè)黏膜，兩側(cè)硬腭緣根據(jù)縫合張力的情況行一定程度的松弛切口予以減張（見圖2）。

1.3 腭咽功能及語音效果評(píng)估：患者腭咽功能在至少術(shù)后半年復(fù)診時(shí)由兩名受過專業(yè)訓(xùn)練的語音師評(píng)估，以華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科語音清晰度測試表[1]作為測試材料。該測試表包括了21個(gè)輔音與元音/a/、/i/、/u/組合的63個(gè)常用詞組和20個(gè)長句，結(jié)合啟發(fā)式和問答式談話用以分析評(píng)估。采用VS-99語音工作站軟件在專用語音室錄音，采樣率10 000Hz。兩名專業(yè)語音師進(jìn)行現(xiàn)場判聽，各自記錄，對(duì)有爭議的音節(jié)，再從錄音中重新判聽，取多數(shù)一致的評(píng)判結(jié)果為最終結(jié)果。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①語音評(píng)估未查及高鼻音、鼻漏氣、語音清晰度≥86%；②頭顱側(cè)位X線片示軟腭向后、上抬與咽后壁接觸完全封閉咽腔（見圖3）。同時(shí)滿足兩條標(biāo)準(zhǔn)的患者評(píng)估結(jié)果為VPC。如果患者條件1和條件2評(píng)估結(jié)果有沖突，則行鼻咽纖維鏡檢查，最終結(jié)果以鼻咽纖維鏡檢查結(jié)果為準(zhǔn)。其余患者評(píng)估結(jié)果為腭咽閉合不全（Velopharyngeal incompetence，VPI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)方法選用Willcoxon 秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式修復(fù)后腭咽功能的對(duì)比：在大年齡患者接受術(shù)式中，S組VPC為24.4%（20/31）；S+SP組VPC為61.3%（7/27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.187，P=0.004），見表1。

2.2 兩種術(shù)式術(shù)后鼻腔共鳴的比較：數(shù)據(jù)經(jīng)配對(duì)設(shè)計(jì)的符號(hào)秩和檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為S=162.5，P=0.000/S=76.5，P=0.000）。表明兩種術(shù)式可以改變患者手術(shù)前后的共鳴狀態(tài)。兩種術(shù)式組間比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.637，P=0.0033）。

2.3 兩種術(shù)式鼻漏氣的比較：S+SP組術(shù)后鼻漏氣與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=14.762，P=0.000），S組術(shù)后與術(shù)前鼻漏氣情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.854，P=0.088），兩組術(shù)后鼻漏氣情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=8.385，P=0.004）。

2.4 兩種術(shù)式手術(shù)前后語音清晰度的變化：數(shù)據(jù)經(jīng)配對(duì)設(shè)計(jì)的符號(hào)秩和檢驗(yàn)顯示S+SP組術(shù)后語音清晰度較術(shù)前改善明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（S=115.5，P=0.000）。S組對(duì)術(shù)后語音清晰度改善不明顯（S=5.0，P=0.125）。數(shù)據(jù)應(yīng)用 Willcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，S+SP組術(shù)后較S組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=2.914，P=0.004），說明S+SP組術(shù)后語音清晰度改善明顯。

3 討論

3.1 手術(shù)年齡與腭咽功能及語音效果：越來越多的研究認(rèn)為，手術(shù)年齡是影響腭裂術(shù)后腭咽功能及語音效果的重要因素之一，患兒實(shí)施手術(shù)的年齡越小其術(shù)后效果越好[5-6]。一般初期腭裂修復(fù)的時(shí)間在8～10個(gè)月，術(shù)后腭咽閉合率較高；隨著患兒手術(shù)年齡的增大，術(shù)后需要通過二期咽成形術(shù)來改善語音效果不佳的幾率明顯增加[5，7]。Zhao等[8]認(rèn)為腭裂類型、手術(shù)方法和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)并不是影響腭裂術(shù)后腭咽功能的因素，唯有手術(shù)年齡才是影響術(shù)后語音效果的唯一因素，手術(shù)年齡超過5.6歲，術(shù)后需要二期咽成形術(shù)的幾率為29.9%。邱葉等[1]報(bào)道單純腭帆提肌重建術(shù)后，2～5歲組腭咽閉合率為34.5%，5歲及以上組腭咽閉合率為19.7%。本課題組前期研究結(jié)果也表明，患兒手術(shù)年齡大于2歲，其術(shù)后腭咽閉合率為44.0%，顯著低于2歲以下的腭咽閉合率63.5%[5]。本研究同樣亦證實(shí)了手術(shù)年齡超過5歲的患者，術(shù)后腭咽閉合率僅為24.4%，遠(yuǎn)低于眾多文獻(xiàn)報(bào)道的小年齡組術(shù)后效果。從兒童語言發(fā)育學(xué)上分析，1～5歲兒童語言發(fā)展呈現(xiàn)顯著的階段性特征，例如3歲之前兒童語言發(fā)展呈現(xiàn)一個(gè)快速發(fā)展時(shí)期，尤其是0～12個(gè)月齡嬰兒正處于語言意識(shí)的形成期。語音病理醫(yī)師也認(rèn)為在12個(gè)月左右實(shí)施腭裂手術(shù)可以明顯地減少術(shù)后代償性構(gòu)音的出現(xiàn)[9]。因此，綜合考慮手術(shù)安全、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)上頜骨生長發(fā)育的影響、術(shù)后語音效果等因素，國內(nèi)21家唇腭裂序列治療中心達(dá)成共識(shí)，建議腭裂手術(shù)的適宜年齡在9～12個(gè)月，而對(duì)于裂隙較窄、手術(shù)后可不暴露或少暴露硬腭裸露骨面的患者，且麻醉和術(shù)后復(fù)蘇條件允許的醫(yī)院，甚至可再提早進(jìn)行手術(shù)[2]。

3.2 術(shù)式與腭咽功能及語音效果：腭咽閉合是腭裂術(shù)后獲得正常語音的根本基礎(chǔ)，所謂腭咽閉合是指在發(fā)音過程中，軟腭向后、向上運(yùn)動(dòng)至與咽后壁相接觸，同時(shí)咽側(cè)壁及咽后壁相互協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)共同暫時(shí)封閉鼻咽腔，阻止氣流從鼻腔溢出而形成鼻漏氣。然而原發(fā)性腭裂修復(fù)術(shù)后仍有近20%～30%存在腭咽閉合不全的癥狀影響語音，需要二次手術(shù)矯正[10-13]。腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的主要原因是患者軟腭長度短小、軟腭肌肉運(yùn)動(dòng)能力不足、腭咽腔深大等，導(dǎo)致發(fā)音時(shí)無法形成有效的口鼻腔封閉[10]。在前期研究中，筆者采用Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)初期腭裂，術(shù)中將腭腱膜、軟腭肌肉徹底地從硬腭后緣及后鼻棘切斷剝離，后退至軟腭的中、后1/3處與對(duì)側(cè)縫合，重建腭帆提肌吊帶，避免了術(shù)后腭帆提肌前外側(cè)肌束遺留于鼻腔層對(duì)軟腭的牽扯或撕裂而影響軟腭的運(yùn)動(dòng)功能，從而更加有效徹底地后退了軟腭肌肉， 最大限度延長了軟腭的靜止長度和功能性長度。該術(shù)式容易在嬰幼兒腭裂患者實(shí)現(xiàn)良好的腭咽功能，其腭咽閉合率達(dá)80%～95%[11，14]。然而本研究在對(duì)大齡患者的腭裂初期整復(fù)中，若只采用單一的Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)，術(shù)后腭咽閉合率僅能達(dá)24.4%，遠(yuǎn)低于Sommerlad[14]及石冰[1]報(bào)道的2歲以下的腭裂術(shù)后腭咽閉合率，推測可能是大齡腭裂患者的腭咽腔解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對(duì)術(shù)后效果造成了影響。課題組前期發(fā)現(xiàn)，大齡腭裂術(shù)后VPI患者的腭咽結(jié)構(gòu)特征主要表現(xiàn)為軟腭相對(duì)性長度不足、軟腭-咽腔距離深大、腭咽比值小于1.0，而且整個(gè)咽三角逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)[15]。結(jié)果提示大齡腭裂患者如需達(dá)到VPC，除了具有足夠的軟腭運(yùn)動(dòng)能力及有效長度外，還需要前徙咽后壁，盡量縮短腭-咽腔距離。

與幼小年齡腭裂患者相比，大齡腭裂患者常表現(xiàn)為腭裂隙寬大，咽腔體積較大，手術(shù)創(chuàng)傷后軟腭肌肉組織再生修復(fù)時(shí)間較長，其心理特征常表現(xiàn)為強(qiáng)烈期待通過一次手術(shù)獲得良好的語音功能進(jìn)行正常的社會(huì)交流。對(duì)此類患者而言，即便采用一期具有良好的軟腭功能性腭裂修復(fù)術(shù)式（Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)）也往往無法達(dá)到正常發(fā)音所需的腭咽閉合。因此，如何選擇有效而適宜的手術(shù)治療方案，為大齡腭裂患者的語音康復(fù)奠定良好的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是我們面臨解決的臨床難題[16]。

已有學(xué)者報(bào)道采用初期腭裂修復(fù)術(shù)式聯(lián)合二期治療VPI術(shù)修復(fù)大齡腭裂可獲得較好的治療效果[3，16]。目前，二期治療VPI的手術(shù)方法有咽后壁瓣咽成形術(shù)、腭咽肌瓣咽成形術(shù)、軟腭肌肉再次成形術(shù)等[10]。其中咽后壁瓣修復(fù)術(shù)通過咽后壁的黏膜肌肉瓣與軟腭后方鼻腔面的縫合，保留兩側(cè)3～4mm通氣孔，能有效關(guān)閉腭咽閉合不全的間隙，雖然在一定程度上能減少鼻漏氣，改善語音效果，但是該術(shù)式破壞了腭咽部結(jié)構(gòu)與功能，無論是否發(fā)音，咽后壁瓣機(jī)械、靜止地阻塞了絕大部分腭咽通路，為非生理性的腭咽閉合方式。而且術(shù)后患者常伴有呼吸不暢、鼻腔分泌物引流不暢、打鼾等并發(fā)癥。進(jìn)一步通過多導(dǎo)睡眠儀檢測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后超過80%的患者出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，而且時(shí)間持續(xù)1年以上，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[18]。軟腭肌肉再次成形術(shù)一般適用于初期未行肌肉解剖的患者，而且適應(yīng)證要求較高，一般腭咽間隙不能超過5mm。本研究采用的腭咽肌瓣咽成形術(shù)結(jié)合了咽后壁瓣和腭咽肌瓣咽成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，可在縮窄咽腔寬度的同時(shí)能利用瓣旋轉(zhuǎn)后縫合在腭咽閉合平面上的咽后壁組織瓣不僅形成類似括約肌的動(dòng)力結(jié)構(gòu)，而且在發(fā)音時(shí)收縮，增加咽后壁的凸度，可有效彌補(bǔ)軟腭有效長度的不足，減少腭咽腔距離及縮小腭咽口面積，有效提高術(shù)后腭咽閉合率，避免了出現(xiàn)咽后壁瓣手術(shù)所造成的通氣不暢、鼻炎、低鼻音等并發(fā)征。

本研究采用初期腭裂修復(fù)術(shù)式Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)聯(lián)合二期腭咽肌瓣咽成形術(shù)對(duì)5歲以上的患者實(shí)施聯(lián)合手術(shù)，較單一術(shù)式術(shù)后腭咽閉合率明顯提高至61.3%。與其它醫(yī)生所報(bào)道的腭咽聯(lián)合整復(fù)術(shù)式術(shù)后結(jié)果類似[13]。本研究主觀語音評(píng)估結(jié)果證實(shí)雖然Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)能一定程度上減少大齡腭裂患者術(shù)后鼻腔共鳴、高鼻音，改善語音清晰度，但是較腭咽聯(lián)合術(shù)式相比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明Sommerlad整復(fù)術(shù)聯(lián)合腭咽肌瓣咽成形術(shù)可明顯改善5歲以上大年齡患者術(shù)后腭咽閉合功能，在一期手術(shù)時(shí)建議采用這種聯(lián)合手術(shù)方式。

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[收稿日期]2018-06-05 [修回日期]2018-07-20

編輯/李陽利