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        心得安治療嬰兒血管瘤應(yīng)用進(jìn)展

        2018-12-27 09:57:42李薈元
        中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2018年9期
        關(guān)鍵詞:副作用臨床效果機(jī)制

        李薈元

        [摘要]嬰兒血管瘤(Infantil hemangiomas,IH)是一種常見(jiàn)于嬰兒的疾患,在出生嬰兒中的發(fā)病率約10%。它不僅影響新生兒的容貌,而且有可能產(chǎn)生明顯的功能影響。關(guān)于嬰兒血管瘤的治療有多種方法,其中激素的應(yīng)用曾被認(rèn)為是一線療法,而心得安對(duì)IH治療的效果被肯定后,就成為被公認(rèn)的治療嬰兒血管瘤的一線藥物。本文收集了近幾年應(yīng)用心得安治療嬰兒血管瘤的相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

        [關(guān)鍵詞]嬰兒血管瘤;心得安;臨床效果;副作用;機(jī)制

        [中圖分類號(hào)]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2018)09-0149-06

        Application progress of Propranolol in Treatment of Infantile Hemangioma

        LI Hui-yuan

        (The Air Force Medical University Xijing Plastic Surgery Hospital,Xian 710032,Shaanxi,China)

        Abstract: Infantile hemangiomas are the most common tumors affecting children. Although infantile hemangiomas are benign, they could result in morbidity and mortality. The only US food and drug administration-approved drug for infantile hemangiomas is propranolol hydrochloride (Hemangeol?).This article collect related date of the infantile hemangiomas treatment with propranolol.

        Key words: propranolol; infantile hemangiomas; mechanism; effect

        嬰兒血管瘤(Infantil hemangiomas,IH)是一種常見(jiàn)的疾患,在出生嬰兒中的發(fā)病率約10%。它不僅影響新生兒的容貌,而且有可能影響各器官功能,特別是當(dāng)IH發(fā)生在某些部位,如:氣管、聲門(mén)區(qū),就可能威脅小兒的生命。按照血管瘤的一般增長(zhǎng)規(guī)律,嬰兒血管瘤在剛出生時(shí)不一定很明顯,但在此后12個(gè)月的生長(zhǎng)發(fā)育期間,IH的增長(zhǎng)發(fā)展很快—這是嬰兒血管瘤的增殖期。此后,有些IH可能進(jìn)入停滯期,甚至有自行消退的可能性。然而,也有相當(dāng)多的IH會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,有的甚至嚴(yán)重地影響小兒的外貌和功能,甚至危及生命。因此,治療嬰兒血管瘤成為家長(zhǎng)和醫(yī)師們共同關(guān)注的問(wèn)題。

        關(guān)于嬰兒血管瘤的治療,傳統(tǒng)的療法主要有激素的應(yīng)用、激光治療甚至手術(shù)切除等。但都可能引發(fā)某些不良的并發(fā)癥或需要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)。直到2008年Leaute-Labreze C等[1]在治療1名鼻部血管瘤的嬰兒時(shí),在采用傳統(tǒng)的一線藥物—皮質(zhì)激素治療時(shí),由于出現(xiàn)阻塞性心肌病癥,而服用心得安處理,偶然發(fā)現(xiàn)在服用心得安后,很快就出現(xiàn)病灶變軟、色度減輕的改變。在停用激素,服用心得安14個(gè)月時(shí),血管瘤竟全部消退。筆者先后對(duì)11名IH患者服用心得安,結(jié)果均獲得良好療效。這一偶然發(fā)現(xiàn),證明心得安(propranolol)用于治療IH可獲得良好的療效,而且有很好的安全性。此后,心得安就成為美國(guó)FDA推薦為治療IH的一線藥物。從此,心得安治療嬰兒血管瘤就風(fēng)行全球。

        心得安是一種非選擇性抗?-腎上腺能受體阻滯劑,1973年由美國(guó)研制成功,主要應(yīng)用于治療高血壓、心衰、心動(dòng)過(guò)速及心絞痛等病癥,還具有抗焦慮、治偏頭痛、治青光眼及甲亢等功效。治療心臟有關(guān)病癥主要是通過(guò)減少心臟組織中兒茶酚胺的濃度而實(shí)現(xiàn)。能治療嬰兒血管瘤的偶然發(fā)現(xiàn),為IH的治療提供了新的途徑。

        為了較全面地了解心得安治療嬰兒血管瘤的適用劑量、最佳時(shí)機(jī)、確切療效、作用機(jī)制、并發(fā)癥及副作用等相關(guān)信息,本文通過(guò)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng),輸入關(guān)鍵詞:“propranolol for treatment infantile hemangioma ”,共獲得相關(guān)英文資料264份。其中包含有中國(guó)文獻(xiàn)的英文摘要資料。此綜述內(nèi)容主要有:全球范圍應(yīng)用心得安治療IH的臨床資料,心得安治療IH的作用機(jī)制和心得安治療IH的副作用,并發(fā)癥及其防治等。由于篇幅有限,本文以最近幾年的文獻(xiàn)為主進(jìn)行綜述。

        1 國(guó)內(nèi)外應(yīng)用心得安治療嬰兒血管瘤的臨床資料

        通過(guò)文獻(xiàn)檢索獲得較早的相關(guān)資料是,Lisa Buckmiller MD等[2]于2009年報(bào)道的用心得安治療聲門(mén)下區(qū)嬰兒血管瘤的成功經(jīng)驗(yàn)。IH主要發(fā)病在皮膚組織,而見(jiàn)于其它部位特別是發(fā)生在呼吸道、聲門(mén)區(qū)者雖然不多,但一旦發(fā)生在聲門(mén)區(qū)其危險(xiǎn)的后果不言而喻。以往長(zhǎng)期采用的常規(guī)激素療法可能引發(fā)小兒發(fā)育障礙等不良后果。已知心得安可以治療IH,在獲得家長(zhǎng)同意的前提下,筆者慎重地采用心得安口服法對(duì)IH進(jìn)行了治療。應(yīng)用劑量為2mg/kg/d(分3次服)。結(jié)果:30例此類患兒均獲得滿意療效。而且未出現(xiàn)嚴(yán)重的副反應(yīng),如:心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低血糖、皮疹、胃腸不適、反流、疲倦及呼吸道痙攣等。有1例2歲女?huà)胍蚵曢T(mén)下IH常引發(fā)哮喘,在出生后7周時(shí),不得不行氣管切開(kāi),到3個(gè)月時(shí)采用激素注射,雖然有所控制,但又復(fù)發(fā)。5個(gè)月時(shí)再用CO2激光加長(zhǎng)春新堿治療,并考慮行手術(shù)切除。但在改用心得安口服后,效果良好。這是心得安治療嬰兒血聲門(mén)下區(qū)IH 成功的報(bào)道。

        就在上文報(bào)道的同一年,中國(guó)上海、山東學(xué)者Qin ZP等[3],同樣報(bào)道了心得安治療IH的成功經(jīng)驗(yàn)。2008年10月-2009年5月,共治療的58名嬰兒血管瘤患者中,男19例、女39例。病灶大?。?.5×1.0cm~1.8×5.0cm。27例為表淺型IH、9例為深在型IH、22例為混合型。病變發(fā)生在頭、頸部者有41例,軀干、肢體12例,外陰區(qū)5例。住院7~10d,使用心得安1.0~1.5mg/kg/d。出院后繼續(xù)服用心得安,每2周觀察1次。采用Ⅳ度法評(píng)定效果。結(jié)果:服用心得安24h后,病灶即有減輕的改變,5~7d后病變明顯減輕。全組有7例服藥2個(gè)月、22例服藥3個(gè)月、21例服用4個(gè)月、8例服藥5個(gè)月,隨診5~9個(gè)月。效果:Ⅰ度(效果差者)1例,占1.7%;Ⅱ度(中度有效)12例,占20.7%;Ⅲ度(良)35例,占60.4%;Ⅳ度(優(yōu))10例,占17.2%。治療效果的差異與病灶位置無(wú)關(guān)。副作用:心動(dòng)過(guò)緩者100%、腹瀉者63.8%、睡眠紊亂者30.2%。上述癥狀在停藥到病除后即消失。結(jié)論:用低劑量的心得安治療增殖期的嬰兒血管瘤效果良好,無(wú)嚴(yán)重副作用,可作為一線治療IH的藥物。因此,在應(yīng)用心得安治療嬰兒血管瘤這一新的領(lǐng)域,中國(guó)學(xué)者也是最早獲得成效者。

        2010年,中國(guó)學(xué)者Liu XJ等[4]報(bào)道了17例IH的治療經(jīng)驗(yàn)。用心得安治療IH的用量為1.0~1.5mg/kg/d,隨診5~10個(gè)月的結(jié)果:Ⅰ度0例、Ⅱ度0例、Ⅲ度(效果良好)5例、Ⅳ度(效果優(yōu)者)12例。全組未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,認(rèn)定心得安治療IH效果良好。

        2 發(fā)生在氣管和聲門(mén)下區(qū)的IH

        嬰兒血管瘤如果發(fā)生在氣管和聲門(mén)下區(qū),常引起氣管痙攣,呼吸功能障礙,往往危及嬰兒生命。Schwartz等[5]對(duì)發(fā)生在聲門(mén)下的IH進(jìn)行資料檢索,獲得107個(gè)文獻(xiàn)資料。經(jīng)查證,從24個(gè)相關(guān)資料中分析37個(gè)發(fā)生在聲門(mén)下區(qū)的IH資料。其中,有28例只服用心得安,20例聯(lián)合用心得安與激素。37例服用心得安劑量為2mg/kg/d,獲得成功43例,占88%,復(fù)發(fā)4例,占9%。有6例行氣管切開(kāi),占12%。結(jié)果證明心得安治療氣管下區(qū)IH有效。Li XY等[6]于2016年報(bào)道17名聲門(mén)下IH治療資料,其中男13例,女4例,平均年齡為5個(gè)月。聲門(mén)下IH的診斷由CT、喉鏡查證。服用心得安劑量為1mg/kg/d,分3次口服,如無(wú)副作用,次日即可增加至1.5mg/kg/d。 結(jié)果:14例(82%)服藥1周后見(jiàn)效,2例同時(shí)皮膚IH好轉(zhuǎn)。1例用藥2周后自行停藥,導(dǎo)致呼吸癥狀復(fù)發(fā),再服用心得安后病情緩解。有1例按要求服藥后,病情只有部分緩解;另1例因彌漫性病變而行氣管切開(kāi),至15個(gè)月時(shí)拔管。

        3 一些國(guó)家報(bào)道心得安治療IH的臨床效果

        Wedgeworth等[7]報(bào)道來(lái)自8個(gè)歐洲國(guó)家39個(gè)中心的1 097例IH資料。其中,女性占76.1%,92.8%IH只有1個(gè)病灶。位于眼周者占29.3%,嚴(yán)重影響外觀者占21.1%、有潰瘍、出血者為20.6%,全組69.2%患者能堅(jiān)持治療。用心得安劑量為2mg/kg/d者占85.8%。結(jié)果:效果優(yōu)者為91.4%,停藥后回彈復(fù)發(fā)率為14.1%,其中53.9%患兒再次服藥的有效率為91.6%。副作用在心得安用量小于2mg/kg/d者與用量2mg或大于2mg者對(duì)比無(wú)明顯差異。但停藥后再服藥者副作用較明顯。Eghbali[8]報(bào)道伊朗32名從1個(gè)月齡到15歲的IH患者服用心得安治療的效果。從治療開(kāi)始后的3d、7d和每個(gè)月進(jìn)行檢查,病變基礎(chǔ)面積平均為36.9cm2。治療1周后,病變就開(kāi)始縮小,1個(gè)月后治療組病變平均面積為16cm2,對(duì)照組為30cm2,治療24周后效果穩(wěn)定。墨西哥Castaneda[9]等報(bào)道了IH(3~12月齡)31例,男性占36%、女性占64%,55%為表淺型。心得安服用持續(xù)平均10.5月,平均用量1.5mg/kg/d (0.5~2.5mg),有效率96%,5個(gè)月齡前開(kāi)始治療者效果更好。5例患兒治療第1個(gè)月有輕度副作用,但不嚴(yán)重。另一份來(lái)自墨西哥的資料:3~12個(gè)月齡的IH患兒服用心得安0.5~2.5mg/kg/d,每月進(jìn)行檢查。結(jié)果顯示:20年間,31例IH患者(男36%,女64%),病變表淺者占55%,主要見(jiàn)于面部,平均服用心得安治療10.5個(gè)月,96%有反應(yīng),表現(xiàn)為病灶體積縮小,色度變淡。而5個(gè)月齡前治療者,效果更好,療程也較短,平均用量1.5mg/kg/d。治療后1個(gè)月,有5例出現(xiàn)了輕度的副效應(yīng),但都很輕微。巴西Alsmman等[10]報(bào)道了2016年1月-2017年2月在眼周發(fā)病的IH服用心得安并用曲安奈德注射的療效。其中33例患兒,男21例,女12例,平均月齡4.9個(gè)月。治療隨診6個(gè)月,病變消退26例(85%)、穩(wěn)定者3例(9%)、效果差者2例(6%)。1例因注射治療時(shí)出現(xiàn)結(jié)膜下出血。但無(wú)低血糖、心動(dòng)過(guò)緩或低血壓者。停藥后無(wú)復(fù)發(fā)。Petrovic[11]報(bào)道2010年1月-2013年12月使用貝爾格來(lái)得的108例IH,開(kāi)始服用心得安0.5mg/kg/d,此后每48h用量加倍,直至用量為2mg/kg/d。結(jié)果:用心得安者在首次加量時(shí),31例患兒收縮壓均有下降,心率減慢,31%患兒有輕度睡眠紊亂,但都無(wú)明顯的臨床反應(yīng)。作者認(rèn)為治療期間采用心電監(jiān)護(hù)意義不大。Kaneko等[12]報(bào)道了日本的資料,出生后35~150d的IH患者32例,接受心得安治療24周,用量為3mg/kg/d。在用藥24周后停用藥者,效果優(yōu)者占78%,實(shí)際上在用藥5周后有效率就已達(dá)到100%。其中有11例效果不完全理想,需進(jìn)一步使用其它藥物治療。用心得安治療IH,無(wú)嚴(yán)重的副作應(yīng)。Xue[13]用心得安治療26例眶周IH患兒(男11例,女15例),平均5.2個(gè)月齡(2~12個(gè)月)。心得安用量為1.0~1.5mg/kg/d。結(jié)果:反應(yīng)優(yōu)者17例,良者7例,反應(yīng)中度者2例,差者0例。出現(xiàn)腹瀉3例、睡眠障礙者1例,但無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。隨診時(shí)間平均6.5個(gè)月(3~10個(gè)月),所有患兒均無(wú)復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為,對(duì)IH發(fā)生在眼眶周?chē)?,及早治療可避免發(fā)生視力障礙。

        Proubanova等報(bào)道[14]發(fā)生在眼周?chē)腎H 21例治療資料,其中13例服用心得安,8例用美托洛爾metoprolol(β1阻滯劑),兩者均有較好的治療效果,用藥1個(gè)月后病情都有所緩解。在此后6~12個(gè)月中病變緩慢消退,但效果穩(wěn)定。效果優(yōu)15例(71.4%),良5例(23.8%),中1例(4.7%),均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。提示β阻滯劑治療IH均有效且安全。Koka等[15]報(bào)道2009年-2014年,21例眼周IH,服用心得安,由0.5mg開(kāi)始,如無(wú)副反應(yīng)則在48h后增量至2mg/kg/d,分3次口服。結(jié)果女18例,男3例,表現(xiàn)眼臉包塊者占17.80%,瞼下垂占7.33%,面部2例(1%),治療效果良好,無(wú)副作用。Ginguerra等[16]對(duì)9例眼周IH平均2~28個(gè)月齡者進(jìn)行治療。用心得安從0.5mg/kg/d開(kāi)始,1周后增至3mg/kg/d,隨診48個(gè)月,平均治療7.1個(gè)月。結(jié)果:在治療后幾天,病變消退者有88%,治療后6個(gè)月有1例復(fù)發(fā)。治療開(kāi)始6個(gè)月,經(jīng)彩超查明:血管瘤體積、血管密度均有下降,動(dòng)脈血流阻抗先是增加然后下降,治療12個(gè)月后無(wú)復(fù)發(fā)。

        Janmohamed等[17]前瞻性比較心得安治療IH的療效。2009年10月-2012年12月,54例IH口服心得安0.5mg/kg/d,至第3天增量至2mg/kg/d。用HSS(血管瘤嚴(yán)重尺度)評(píng)價(jià)效果,治療后HSS與對(duì)照組無(wú)明顯差異,但HAS(血管活動(dòng)度)在治療組有明顯下降。證實(shí)用血管活動(dòng)度HAS(hemangioma activity score)評(píng)價(jià)心得安療效敏感。Moodley等[18]對(duì)月齡平均7個(gè)月的15例IH患兒(男3例,女12例)服用心得安2mg/kg/d,12~24個(gè)周評(píng)價(jià)效果。其中10例為頭頸部IH,有3例病灶發(fā)生潰瘍,加用小敷料處理,結(jié)果全部有效。用超聲圖顯示,病變平均縮小48.87%,均未出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)較大的IH可加用爭(zhēng)光霉素進(jìn)行治療。

        Hengst等[19]對(duì)109例IH患者全程施行心電監(jiān)護(hù),平均2.8個(gè)月齡。服用心得安0.5~2mg/kg/d,6個(gè)月。用藥后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩者2例,睡眠紊亂者2例。當(dāng)心得安用量增加時(shí),血壓平均下降5mmHg。維持劑量時(shí),治療的第1個(gè)月,血壓下降者占1.9%(2/105),舒張壓小于36mmHg者16例(15.2%),治療第2個(gè)月占8.6%,3~4個(gè)月占2.9%。偶有收縮壓下降低于70mmHg的患者。治療3個(gè)月后,所有患者均未發(fā)生血壓下降,且無(wú)明顯臨床反應(yīng)。結(jié)論:健康者服用心得安2mmg/kg/d,安全、有效,無(wú)明顯低血壓反應(yīng),長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)沒(méi)有必要。Rouhana等[20]的對(duì)比研究證實(shí)心得安治療IH優(yōu)于以往藥物:氨酰心安(dtenolol), 奈羥心安(nadolo)及局部應(yīng)用的噻嗎心安(timolol)。MacIsaac等[21]對(duì)23例平均14.9周齡的嬰兒血管瘤患者進(jìn)行治療。IH發(fā)生在頭頸部者22例,1例見(jiàn)于軀干,平均服心得安54.3周(24~148周)。23例完成治療,其中91.3%患兒效果良好,無(wú)明顯副反應(yīng)。發(fā)生低血糖者2例,腹瀉者1例,總體效果良好。

        Karimis等[22]對(duì)1名VON HIPPEL-LINDAU患者發(fā)生在雙側(cè)視網(wǎng)膜的IH進(jìn)行治療。向左側(cè)玻璃體內(nèi)注入心得安50μg/0.05ml,間隔6周,共治療2次,右眼采用激光治療。采用視網(wǎng)膜電流圖和熒光血管造影和視力測(cè)驗(yàn)檢查效果。治療后1個(gè)月,IH明顯縮小,供血源血流量明顯減少,除剛注射時(shí)有一過(guò)性視力糢糊外,無(wú)不良副效應(yīng)。Chang[23]等對(duì)1例心得安治療有阻抗的IH患兒改用用博萊霉素注射病區(qū)共3次,16個(gè)月進(jìn)行隨診,證實(shí)IH有效且效果穩(wěn)定。

        4 外用藥物治療IH

        Mashiah[24]對(duì)63例有75處IH患者采用4%心得安膠外用治療,結(jié)果:43例(57.3%)反應(yīng)為優(yōu),19例(25.3%)有部分反應(yīng),13例(17.33%)反應(yīng)差或無(wú)效,總有效率為82.6%。只有2例患者使用心得安膠出現(xiàn)局部剌激癥狀,但未出現(xiàn)全身嚴(yán)重的不良反應(yīng)。Marey等[25]對(duì)25例IH患者進(jìn)行分組觀察:一組,服用心得安,由1mg/kg/d開(kāi)始,此后2周內(nèi)增至2mg/kg/d,同時(shí)局部加用0.5%的噻嗎心安膠;二組,只服用心得安,劑量同上,但外用眼膏。結(jié)果:兩組血管瘤活性度均有明顯減少,但一組好于二組,均無(wú)副反應(yīng)發(fā)生。Zheng等[26]采用局部應(yīng)用噻嗎心安治療IH,并檢索PubMED等10個(gè)資料887例IH患兒的資料。其中8個(gè)資料中的患兒局部應(yīng)用了噻嗎心安膠,并與激光療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果:局部應(yīng)用噻嗎心安膠效果明顯,其療效與服用心得安者無(wú)明顯差異。證實(shí)局部應(yīng)用噻嗎心安治療IH有效,且副作用比激光少,療效與心得安無(wú)差異。中國(guó)沈陽(yáng)Tong等2016年報(bào)道了2012年10月-2014年4月治療的22例IH資料。服用心得安1~1.5mg/mg/d,并用0.5%噻嗎心安液外用,2次/d,每12h/次?;純簽?男,13女,2~9月齡(平均4.7月)。IH見(jiàn)于腮腺區(qū),病灶大小平均為3.5cm×4cm×0.5cm,持續(xù)治療6~8個(gè)月,病變?nèi)肯藭r(shí)停藥,其中16例效果為優(yōu),6例良好,所有患者均無(wú)明顯并發(fā)癥。在服用心得安的同時(shí)外加用噻嗎心安膠,效果更好。

        Guo等[27]為了減少頻繁服藥的麻煩,作者試圖制作一種可以持續(xù)緩慢釋放藥物的納米微粒進(jìn)行有效治療。這是一種聚酯(乳酸-乙醇酸)含有CD133的納米微粒(PPN-CD133),微粒大小為143.7nm。它可以在應(yīng)用后穩(wěn)定地緩慢釋放藥物8d,并能有效地結(jié)合到CD133血管內(nèi)皮干細(xì)胞上,增強(qiáng)毒性效應(yīng),使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)下降,發(fā)揮抗IH效應(yīng)。結(jié)果證實(shí)含有CD133的納米微粒(PPN-CD133),它的抗IH效果優(yōu)于服用心得安。

        González-Llorente等[28]檢查了曾服用心得安治療IH對(duì)患兒認(rèn)知功能(記憶、學(xué)習(xí))的影響。觀察對(duì)象共23例,平均年齡5~7.5歲,均在嬰兒時(shí)曾接受心得安治療IH。應(yīng)用記憶和學(xué)習(xí)功能檢測(cè)法(the Test of Memory and Learning (TOMAL)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果:所查對(duì)像與同齡兒童的認(rèn)知功能(記憶、學(xué)習(xí))無(wú)差異。提示:在用心得安治療后的兒童,不會(huì)影響其認(rèn)知功能。Zhang等[29]報(bào)道,2010年1月-2012年12月,578名IH患者服用心得安治療,年齡小于2個(gè)月者心得安用量為1mg/kg/d,大于2個(gè)月者用劑量為2mg/kg/d,分2次服。結(jié)果:560例治療有效,而年齡小者反應(yīng)更好,平均治療6個(gè)月(3~12個(gè)月)。小于2個(gè)月的患者治療反應(yīng)率為98.1%,大于2個(gè)月者為93.3%,大于8個(gè)月者為73.7%。131例未全部消退者,加用0.5%的噻嗎心安液,89例用激光,結(jié)果有117例(占89.3%)反應(yīng)良好,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。但其中10例(1.73%) 并發(fā)睡眠率亂,7例(1.21%)出現(xiàn)腹瀉,還有5例(0.86%)出現(xiàn)氣管痙攣??傮w療效滿意,而年齡小者效果更佳。

        5 心得安治療IH的副作用

        總體而言,心得安用于治療IH是比較安全的藥物。其并發(fā)癥或副作用發(fā)生率較低,嚴(yán)重性不大。除了上文中已經(jīng)提到的一些副效應(yīng)外,還有一些相關(guān)報(bào)道。

        Mahon等[30]報(bào)道,在200例用心得安治療IH的患兒中,發(fā)現(xiàn)13例有粗大動(dòng)作障礙者(gross motor abnormalities),其中有7例兒童的初次行走時(shí)間比一般兒童要推遲17~20個(gè)月。Tosoni等[31]報(bào)道1例服用心得安治療IH的患兒在兒童期,一次急性病毒感染時(shí)出現(xiàn)心臟驟停,此為神經(jīng)性暈厥引發(fā)的癥狀。認(rèn)為發(fā)生停跳可能與脫水、β阻滯劑的應(yīng)用或憋氣引發(fā)的迷走神經(jīng)反射過(guò)強(qiáng)有關(guān)。Bayart等[32]由于考慮到心得安可能引發(fā)支氣管痙攣,低血壓、睡眠障礙等副效應(yīng),改用atenolol(阿替洛爾)對(duì)27例IH者進(jìn)行了治療。并與53例用心得安者進(jìn)行對(duì)比,采用血管瘤活性尺度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果:用atenolol者血管瘤活性尺度平均為-2.94±1.20,而心得安組為2.96±1.42,兩組比較無(wú)明顯差異。雖然心得安組有11%的患兒出現(xiàn)一些呼吸道癥狀,用atenolol者呼吸道癥狀比心得安組者少,但這些癥狀都比較輕。Burkey等[33]認(rèn)為心得安有高度的親油性,能強(qiáng)化對(duì)中樞神經(jīng)的效應(yīng)。報(bào)道1例早產(chǎn)兒,左臀、左軀干、鼻尖部有IH,在孵箱內(nèi)護(hù)理狀態(tài)下接受心得安治療,由于體溫的波動(dòng),直至停用心得安后,才能離開(kāi)孵箱,而改用選擇性β阻滯劑atenolol后,由于它不會(huì)阻斷血腦屏障,因而不再影響體溫的波動(dòng)。Baggio[34]對(duì)1名18個(gè)月的女IH患兒使用心得安后,曾引發(fā)牛皮癬樣癥狀(psoriasiform diaper rash),該患者并無(wú)家族史,也未見(jiàn)過(guò)有類似的報(bào)道。Yang等對(duì)3例曾有低血糖史的IH患者,改用二氮嗪治療獲得良好效果。Lie報(bào)道2例IH有潰瘍及頑固性疼痛的患兒,在服用心得安和激光治療無(wú)效后,加用激素后治愈。Furuta等[35]經(jīng)治的25例IH采用激光治療,平均7.7周;11例患者使用心得安治療13.3個(gè)月;8例患者聯(lián)合兩種方法治療13.3個(gè)月。結(jié)果:聯(lián)合治療組的效果最好。在治療后3個(gè)月,激光脫色效果最明顯,各組均無(wú)嚴(yán)重的副反應(yīng)發(fā)生,但服用心得者有1例出現(xiàn)過(guò)敏癥狀,另1例出現(xiàn)氣管哮喘。

        Thompson經(jīng)治1名7個(gè)月齡、體重6.1kg、頭部發(fā)生IH者,因服用心得安治療,引發(fā)昏睡,心動(dòng)過(guò)緩而來(lái)就診?;純貉獕簽?21/84mmHg[正常應(yīng)是(90±30)/(60±10)mmHg];心率62次/min(正常應(yīng)為100~150次/min);呼吸24次/min;室溫下血氧飽和度為100%;肛溫35.7℃。一般輸液包括右旋糖酐和ILE(異亮氨酸,六甲撐二異氰酸酯)后,效果良好。Moyakine等隨診觀察27例平均年齡6.1~7.6歲,以前曾用心得安治療IH超過(guò)6個(gè)月者進(jìn)行隨診,未發(fā)現(xiàn)兒童出現(xiàn)心理改變異常(社交、情緒、習(xí)性、工作能力),只有1例患兒有異于正常者。結(jié)果顯示:嬰兒時(shí)曾服用心得安治療IH,至7歲左右時(shí),未留下社交、情緒、習(xí)性、工作能力等心理方面改變等不良后果。因此,心得安治療嬰兒管瘤并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率低。

        6 心得安治療IH的機(jī)制

        Chen等[36]對(duì)采用心得安治IH者測(cè)定其低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia inducible factor-1a,HIF-1a)。查它對(duì)IH細(xì)胞的增殖、凋亡、遷移及血管形成等影響,并與正常血管組織進(jìn)行對(duì)比。發(fā)現(xiàn)低氧誘導(dǎo)因子可以使IH中的上述各項(xiàng)值都升高,而用心得安后上述各項(xiàng)值都下降,并呈時(shí)間及劑量的依賴性。提示:服用心得安后,通過(guò)影響低氧誘導(dǎo)因子(HIF-1a)而發(fā)揮抑制IH的效應(yīng)。Dornhoffer等[37]應(yīng)用rt-PCR和蛋白印跡法,查明IH組織和血漿中的腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone,RAA),并與正常者進(jìn)行對(duì)比。增殖期IH10例,消退期10例,服用心得安治療者12例,正常人11例,用ELISA法進(jìn)行分析。結(jié)果:在采用心得安治療期間或手術(shù)期間者。增殖期IH的血管緊張素肽原(angiotensinogen,AGT)的 miRNA明顯增高,而消退期則不高(P<0.05)。與對(duì)照組比Angiotensin-converting enzyme (ACE)緊張素轉(zhuǎn)換酶和血管緊張素Ⅱ受體I(AGTR1) mRNA表達(dá)都升高(P<0.05)。ACE和AGTR1蛋白表達(dá)在增殖IH中表達(dá)也高于消退期者。但ACE在血漿中的水平則無(wú)明顯差異。在消退期IH中腎素有明顯下降。結(jié)論:腎素-血管緊張素-醛固酮的多條信號(hào)通路在IH中都比正常者高,這是引發(fā)IH增殖的原因,而應(yīng)用心得安后,使這些信號(hào)通路下調(diào),竟而產(chǎn)生抑制IH的療效。Wnek等[38]對(duì)73例IH患者中的27例口服心得安進(jìn)行治療,另44例為對(duì)照組。經(jīng)免疫組化法查明,服用心得安治療組凋亡蛋白BCL-2表達(dá)明顯下降,而促凋亡蛋白BAX表達(dá)明顯上升。因此表明心得安可以通過(guò)促血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡而發(fā)揮抑制IH的效應(yīng)。

        Chang等[39]報(bào)道,服用心得安治療IH有10%~30%的復(fù)發(fā)率。作者檢測(cè)IH中血管內(nèi)皮干細(xì)胞(hemangioma stem cells,hscs)中有不同的(miRNAs)表達(dá)。這些因子影響心得安治療后IH的復(fù)發(fā)。對(duì)18例復(fù)發(fā)者與20例無(wú)復(fù)發(fā)者不同的miRNAs表達(dá)水平進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn):在服用心得安治療期間,IH病損的深度、血管密度均有下降,而病損阻抗指數(shù)上升,與無(wú)復(fù)發(fā)者比較,復(fù)發(fā)者可見(jiàn)明顯的病理?yè)p害及血管信號(hào)。提示心得安可明顯抑制IH的血管內(nèi)皮干細(xì)胞的增殖,有22種不同表達(dá)的miRNAs見(jiàn)于復(fù)發(fā)組。提示使用心得安治療IH的復(fù)發(fā)與多種因子在血管內(nèi)皮細(xì)胞中的表達(dá)有關(guān),對(duì)此有進(jìn)一步深入研究的必要。

        Li等[40]研究應(yīng)用了一種血管內(nèi)皮細(xì)胞系的XPTS1細(xì)胞,通過(guò)對(duì)XPTS1細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究,發(fā)現(xiàn)miR382是與IH有關(guān)的異常的miRNA,它在XPTS1 IH細(xì)胞中有表達(dá)。使用心得安后,其表達(dá)下調(diào),發(fā)現(xiàn)miR382能促進(jìn)IH的增殖。心得安可抑制XPTS1細(xì)胞的遷移及增殖并促進(jìn)細(xì)胞凋亡。如果恢復(fù)miR382的表達(dá),上述作用即消除,而轉(zhuǎn)染它過(guò)表達(dá)即又出現(xiàn)。結(jié)論:miR382下調(diào),心得安抑制IH增殖,是通過(guò)磷酸酶基因PTEN介導(dǎo)的AKT/mTOR哺乳動(dòng)物的雷帕霉素通路實(shí)現(xiàn)的。

        綜上所述,心得安已成為治療嬰兒血管瘤的一線藥物,其效果優(yōu)于以往的其它藥物或療法,而且沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥及副反應(yīng)。它的應(yīng)用已被各國(guó)學(xué)者認(rèn)可,為嬰兒血瘤患者及其家人帶來(lái)了安全、有效的對(duì)策。

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        [收稿日期]2018-04-15 [修回日期]2018-06-20

        編輯/李陽(yáng)利

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