陳誠(chéng) 吳艷 陳琴

[摘要]目的：觀察生肌玉紅膏治療糖尿病足臨床療效，及對(duì)創(chuàng)面組織內(nèi)血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-α（Platelet derived growth factor receptor，PDGFR-α）的影響，為臨床糖尿病足潰瘍的治療方案選擇提供參考。方法：選擇筆者醫(yī)院2015年2月-2016年1月收治的糖尿病足患者204例，按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組102例。兩組患者均在嚴(yán)格控制血糖的基礎(chǔ)上，予以清創(chuàng)換藥治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再予以生肌玉紅膏辨證加減涂抹治療。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月為一個(gè)療程。比較兩組患者治療前、治療一療程后血糖水平、外周血血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、創(chuàng)面肉芽組織中PDGFR-α表達(dá)變化，比較兩組患者臨床總有效率，及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后，兩組患者外周血VEGF水平、創(chuàng)面肉芽組織中PDGFR-α均較治療前有明顯提升，且研究組患者明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組臨床總有效率為92.16%明顯高于對(duì)照組的78.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：生肌玉紅膏辨證加減治療糖尿病足潰瘍，可有效提升血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-α表達(dá)，提高臨床療效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]糖尿病足；血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-α；生肌玉紅膏；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）09-0058-03

Clinical Effect of Shengji Yuhong Ointment on Diabetic Foot Ulcers and its Effect on Expression of PDGFR-α in Wound Tissue

CHEN Cheng1，WU Yan1，CHEN Qin2

（1.Department of Endocrinology and Metabolism，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China；2.Department of Functional，Suining Hospital of Traditional Chinese Medicine，Suining 629000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To observe the clinical effect of Shengji Yuhong ointment on the treatment of diabetic foot and the effect on the platelet derived growth factor receptor-α（PDGFR-α） in the wound tissue， to provide reference for the treatment options of the patients with diabetic foot. Methods 204 patients with diabetic foot in our hospital from February 2015 to January 2016 were selected， and they were divided into the control group and the study group by digital random table， 102 cases in each group. The two groups were treated with debridement and replacement therapy on the basis of strict control of blood sugar， and the study group were treated with the dialectical addition and subtraction of Shengji Yuhong ointment on the basis of the control group. Two groups of patients were treated continuously for one month as a course of treatment. The changes of blood glucose level， peripheral blood vascular endothelial growth factor （VEGF） and PDGFR-α expression in the granulation tissue of the two groups were compared before and after treatment. The total clinical effective rate of the two groups after treatment were compared， and the adverse reactions of the two groups were compared. Results After treatment， the levels of vascular endothelial growth factor in peripheral blood and PDGFR-alpha in granulation tissue of wound in the two groups were significantly higher than those before treatment， and the study group was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the study group was 92.16%， which was significantly higher than that of the control group （78.43%， P<0.05）. No serious adverse reactions occurred in the two groups during the treatment. Conclusion The dialectical addition and subtraction of Shengji Yuhong ointment can effectively improve the expression of platelet derived growth factor receptor-α and improve clinical efficacy， which has high clinical value.

Key words： diabetic foot； platelet derived growth factor receptor-α； Shengji Yuhong ointment； vascular endothelial growth factor； clinical efficacy

糖尿病是一種代謝系統(tǒng)疾病，目前尚無(wú)根治方法。隨著病情發(fā)展，長(zhǎng)期高血糖對(duì)患者的血管、組織、器官造成程度不同的損壞，并發(fā)多種并發(fā)癥。糖尿病足潰瘍是較為常見(jiàn)的一種[1]。糖尿病患者出現(xiàn)末梢血管病變導(dǎo)致足部發(fā)生感染、形成潰瘍。患者前期出現(xiàn)肢端麻木或疼痛或靜息痛，皮膚干裂，病情進(jìn)一步發(fā)展肢端出現(xiàn)破潰、肌腱變性壞死等導(dǎo)致糖尿病足潰瘍。目前臨床處理方式主要是清創(chuàng)更換抗感染藥物，控制病情[2]。中醫(yī)稱(chēng)糖尿病為“消渴病”，近年來(lái)在治療糖尿病方面取得較快發(fā)展。糖尿病足屬中醫(yī)“脫疽”范疇，中醫(yī)辨證為：脾腎虧虛、寒濕外傷、氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞。中醫(yī)治療糖尿病足以內(nèi)治和外治為主[3]，或兩者結(jié)合，或根據(jù)情況采取其中一種。內(nèi)治以清熱利濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、養(yǎng)陰活血、益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)為主，外治以去腐生肌為主[4-5]。膏藥法是中醫(yī)特有的一種療法，將制成膏狀的中藥組方涂抹在創(chuàng)面進(jìn)行治療，是中醫(yī)治療破潰腐爛皮膚的有效方法。本研究采用生肌玉紅膏成藥結(jié)合中醫(yī)辨證加減中藥對(duì)糖尿病足潰瘍進(jìn)行治療，觀察其改善創(chuàng)面組織內(nèi)PDGFR-α的表達(dá)及臨床療效，以期為糖尿病足患者的治療提供新選擇。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇筆者醫(yī)院2015年2月-2016年1月收治的糖尿病足患者204例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)2015年制定的《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》中對(duì)糖尿病組潰瘍的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③糖尿病足Wagner分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；④無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肺、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)惡性腫瘤等影響血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-α水平的疾病；⑤無(wú)多種藥物過(guò)敏史，本方案所用抗菌藥物過(guò)敏史；⑥了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期孕期女性；②其他部位感染者。按照就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組102例。兩組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、糖尿病病程、糖尿病足病程、Wagner分級(jí)構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法：兩組患者入組后，內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者血糖及個(gè)體情況制定血糖控制計(jì)劃，并指導(dǎo)患者控制血糖。對(duì)所有患者進(jìn)行糖尿病及糖尿病足相關(guān)知識(shí)宣教，日常生活中嚴(yán)格注意飲食、運(yùn)動(dòng)，同時(shí)向患者解釋糖尿病足的不同時(shí)期出現(xiàn)的不同癥狀所采取的治療方案及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)。兩組患者均予以清創(chuàng)換藥治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上再予以生肌玉紅膏辨證加減塌漬治療。指導(dǎo)患者血糖控制，兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月為一個(gè)療程。采用單盲法，盡量保持兩組患者每次治療時(shí)間一致。兩組患者治療過(guò)程中注意觀察患者生命體征和患足皮膚顏色、疼痛、麻木感等情況，觀察到異常時(shí)終止治療，并對(duì)癥處理。

1.2.1 對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療：先后采用雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，對(duì)于深部膿癰者清潔創(chuàng)面后再行紗布引流，再用雙氧水、生理鹽水清洗。清洗完畢后，采用筆者醫(yī)院自制的糖尿病足治療液[胰島素注射液（12U）：慶大霉素注射液（16U）、山莨菪堿注射液（10mg）溶解于250ml生理鹽水中]浸泡的紗布敷在創(chuàng)面，每日更換1次。連續(xù)治療1個(gè)月為一個(gè)療程。

1.2.2 研究組生肌玉紅膏加減辨治：研究組在對(duì)照組創(chuàng)面清理、引流、糖尿病足治療液浸泡紗布覆蓋10min后，取下紗布，加用生肌玉紅膏（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021000，每盒裝12g）治療。涂抹量以肉眼不見(jiàn)創(chuàng)面暴露為宜，每日1次，連續(xù)治療1個(gè)月為一療程。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療前、治療一療程后血糖水平、外周血血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、創(chuàng)面肉芽組織中PDGFR-α表達(dá)變化。比較兩組患者完成治療后臨床總有效率及治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)。

1.3.1 臨床療效判定：治愈：治療結(jié)束后3周內(nèi)創(chuàng)面完全愈合，表皮得到良好覆蓋，不需要更換敷料；顯效：治療后Wagner分級(jí)較治療前降低2個(gè)級(jí)以上級(jí)別；好轉(zhuǎn)；治療后Wagner分級(jí)較治療前降低1級(jí)，排除上述三種情況則為無(wú)效。臨床總有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 外周血VEGF測(cè)定：患者入組前、完成治療后取空腹外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血清中VEGF水平。

1.3.3 肉芽組織中血小板衍生生長(zhǎng)因子受體-α（Platelet-derived growth factor receptor，PDGFR-α表達(dá)測(cè)定：兩組患者治療前、治療后獲取肉芽組織，采用免疫組化法測(cè)定肉芽組織中PDGFR-α表達(dá)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖水平、外周血VEGF、肉芽組織中PDGFR-α的表達(dá)比較：兩組患者治療前空腹血糖水平、外周血VEGF水平、創(chuàng)面肉芽組織中PDGFR-α表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。完成治療后，兩組患者外周血VEGF水平、PDGFR-α表達(dá)均較治療前有明顯提升，空腹血糖均降低，且研究組創(chuàng)面肉芽組織中PDGFR-α及外周血VEGF表達(dá)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療療效比較：研究組臨床總有效率為92.16%明顯高于對(duì)照組的78.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)率比較：兩組患者治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

糖尿病足是糖尿病病情發(fā)展到一定階段后，長(zhǎng)期高血糖造成肢端小血管損害，纖維細(xì)胞生成數(shù)量減少，使得肢端出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而出現(xiàn)糖尿病足。糖尿病足患者臨床癥狀主要有：肢端麻木、疼痛、肢端供血不足、遲鈍，局部皮膚浮腫，皮膚較易受損如燙傷、凍傷、雞眼、淺表?yè)p傷以及潰瘍，繼而出現(xiàn)感染，隨著感染的進(jìn)一步加深，損傷侵至皮下組織而導(dǎo)致組織炎癥[6-7]。若病情得不到有效控制，則可能擴(kuò)大膿性分泌物及壞死組織范圍，最后導(dǎo)致深層次炎癥形成大膿腔，周?chē)霈F(xiàn)大面積的損壞組織，骨與關(guān)節(jié)受到破壞，足趾出現(xiàn)壞死。糖尿病足治療與患者血糖控制水平密切相關(guān)[8-9]。

西醫(yī)治療糖尿病足潰瘍較易復(fù)發(fā)，臨床治療難度大，即使治愈后也容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療很多疑難雜癥方面獲得一定的臨床進(jìn)展。中醫(yī)通過(guò)八綱辨證，綜合分析臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣、血、津、液的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)狀況，為中醫(yī)治療疾病原則的確定提供理論基礎(chǔ)[10-11]。中醫(yī)在糖尿病足治療方面具有悠久歷史，但各醫(yī)家各自為政，欠缺規(guī)范，2015年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)制定了《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南》。指南中明確了中醫(yī)對(duì)糖尿病足的辨證分型及基本治療原則。該指南將糖尿病足分為濕熱毒盛證、血脈瘀阻證、熱毒傷陰證、氣血兩虛證四個(gè)證型[12]。并確定了每種證型的基本治療原則為：清熱利濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛、清熱解毒、養(yǎng)陰活血、益氣補(bǔ)血。生肌紅玉膏是在中醫(yī)散瘀活血、去腐生肌、除腫止痛基礎(chǔ)上選擇相應(yīng)中藥[13]。經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)制成的一種外用制劑。當(dāng)歸是經(jīng)典的活血化瘀、補(bǔ)血生新中藥，對(duì)改善局部血液循環(huán)效果顯著，促進(jìn)肢端肉芽組織的生長(zhǎng)。糖尿病足患者足部皮膚潰破，皮膚真皮層內(nèi)微血管受損嚴(yán)重，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子降低，血管增生能力差，組織恢復(fù)慢。血小板衍生生長(zhǎng)因子-α（Platelet derived growth factor，PDGF-α）屬于蛋白質(zhì)家族受體，存在于細(xì)胞膜表面，其在調(diào)控細(xì)胞增殖、分化、生長(zhǎng)、發(fā)育方面發(fā)揮重要作用[14]。PDGF-α表達(dá)異常，則其調(diào)控能力降低，細(xì)胞增殖能力降低，潰破組織PDGF-α水平低，纖維細(xì)胞增生能力差，因此，PDGF-α表達(dá)水平是衡量潰破組織恢復(fù)能力強(qiáng)弱的重要指標(biāo)[15]。

本研究結(jié)果顯示，較之于僅采用常規(guī)西醫(yī)治療的患者，加用生肌玉紅膏辨證加減治療的患者在外周血VEGF、肉芽組織PDGFR-α表達(dá)、臨床療效提高方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。外用玉紅生肌膏糖尿病足患者局部潰破表面，局部組織中PDGF-α表達(dá)增加可以使組織修復(fù)細(xì)胞上生長(zhǎng)因子受體活性上調(diào)，激活細(xì)胞增殖和肉芽組織的生長(zhǎng)。VEGF升高可以通過(guò)旁分泌作用促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、移行，形成新的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，可以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)恢復(fù)正常。玉紅生肌膏外用能夠促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)；提高局部組織的抗感染能力；上調(diào)局部組織PDGF-α表達(dá)，繼而提高外周血中VEGF水平，加速創(chuàng)面愈合。說(shuō)明生肌玉紅膏加減辨治糖尿病足患者具有較高的臨床價(jià)值。筆者在臨床采用生肌玉紅膏時(shí)發(fā)現(xiàn)，涂抹厚度必須完全覆蓋創(chuàng)面，涂抹完成后要注意多次用棉簽趕走氣泡，避免創(chuàng)面與藥物間留存的氣泡隔絕藥物與創(chuàng)面而影響藥物吸收，影響治療效果。

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[收稿日期]2018-06-11 [修回日期]2018-09-07

編輯/朱婉蓉