焦方曉 李銀萍

(固原市人民醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏 固原 756000)

心房顫動(dòng)可使缺血性腦血管病的發(fā)生率增加5倍，具有較高的致殘率、致死率〔1，2〕?？鼓委熓切姆款潉?dòng)治療的首要任務(wù)。老年女性非瓣膜性房顫患者是一類極其特殊的人群，往往同時(shí)具有高血栓、高出血風(fēng)險(xiǎn)及合并動(dòng)靜脈血栓〔3〕。目前，華法林仍是治療非瓣膜性房顫最為普遍的抗凝藥物，但對(duì)于高齡女性人群臨床應(yīng)用不足〔4〕。本文擬分析不同強(qiáng)度華法林抗凝對(duì)老年女性非瓣膜性房顫患者腎臟功能的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 入選2011年6月至2017年6月在固原市人民醫(yī)院接受華法林治療的女性非瓣膜性房顫患者126例，年齡≥75歲，平均(79.62±4.22)歲；病程3個(gè)月至12年，平均(5.62±4.14)年。根據(jù)華法林抗凝強(qiáng)度分為低強(qiáng)度組〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)1.6～2.0〕、標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組(INR2.1～3.0)和阿司匹林組，每組42例，3組年齡(75～83、76～82、75～84歲)、病程(1～3、2～5、0.5～10.0年)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法及隨訪 口服華法林片(上海信誼藥廠)，低強(qiáng)度組初始劑量2.0 mg/d，5 d后根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，使INR穩(wěn)定在1.6～2.0。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組初始劑量2.5 mg/d，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，INR控制在2.1～3.0；INR達(dá)標(biāo)后每周測(cè)定1次，連續(xù)2 w達(dá)標(biāo)則改為1個(gè)月測(cè)定1次，6個(gè)月后改為2～3個(gè)月測(cè)定1次。阿司匹林組采用阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳公司)治療，0.1 g/d，不需監(jiān)測(cè)INR。所有患者門診或電話隨訪至少24個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①腎臟功能：于華法林治療前、治療后3、6、12、24個(gè)月時(shí)分別測(cè)定血肌酐(Scr)水平，計(jì)算肌酐清除率(Ccr)。Ccr(ml/min)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×0.742(女性)×1.233。②安全性：血栓栓塞事件(包括缺血性腦血管病、外周血管血栓栓塞等)及出血事件(包括顱內(nèi)出血、尿血、嘔血、咯血、皮下出血等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組腎功能情況比較 治療后6、12、24個(gè)月，低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組Ccr明顯上升，而阿司匹林組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；阿司匹林組與低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后Ccr比較

與治療前比較：1)P<0.05；與阿司匹林組比較：2)P<0.05

2.23組血栓栓塞事件及出血事件比較 低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組血栓栓塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組顯著低于阿司匹林組(P<0.05)；低強(qiáng)度組出血發(fā)生率顯著低于其他兩組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組血栓栓塞及出血情況比較〔n(%)，n=42〕

與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組比較:1)P<0.05；與阿司匹林組比較:2)P<0.05

3 討 論

研究表明〔5〕抗凝治療是唯一可改善房顫患者預(yù)后的治療措施，可以使房顫患者發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)下降64%，且使全因死亡率下降26%。ESC 房顫管理指南〔6〕(2010版)建議所有房顫患者應(yīng)接受抗凝治療。

目前臨床使用的口服抗凝藥主要有華法林、達(dá)比加群等。近年來(lái)新型口服抗凝藥在臨床中的應(yīng)用逐步增多，Connolly等〔7〕研究表明房顫患者使用新型口服抗凝藥有效性及安全性均不劣于華法林，但因其價(jià)格較貴，應(yīng)用仍不廣泛。華法林可以有效降低房顫患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。日本針對(duì)高齡房顫患者進(jìn)行的抗凝治療研究顯示，低強(qiáng)度華法林抗凝可較好地發(fā)揮預(yù)防腦卒中作用，且安全性好〔8〕。但是目前我國(guó)缺乏針對(duì)≥75歲女性非瓣膜性房顫這一特殊人群使用華法林抗凝治療的安全性及對(duì)腎功能的影響程度。

目前臨床對(duì)房顫患者推薦進(jìn)行抗栓治療，通常會(huì)根據(jù)CHADS2或CHA2DS2-VASc 缺血評(píng)分對(duì)低?；颊咝锌寡“寰奂委煟瑢?duì)中高?；颊哌M(jìn)行抗凝治療〔9,10〕。對(duì)于≥75歲女性患者，CHA2DS2-VASc分值至少為3分，都需要進(jìn)行抗凝治療，但此類人群基礎(chǔ)病多、用藥多、肝腎功能減退，長(zhǎng)期使用后會(huì)損傷腎小管及腎間質(zhì)，造成腎功能減退。因此，此類人群出血、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)都較高。本研究提示低強(qiáng)度華法林抗凝對(duì)于減少女性非瓣膜性房顫患者并發(fā)癥概率的效果更好。進(jìn)一步評(píng)估使用不同強(qiáng)度華法林抗凝的安全性，發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組Ccr較治療前表現(xiàn)為上升，而低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，阿司匹林組表現(xiàn)為明顯下降，與低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蚴侨A法林可解除腎微血栓，改善腎功能〔6〕?？傊?，不同抗凝強(qiáng)度的華法林均可改善女性非瓣膜性房顫的腎功能，但低強(qiáng)度抗凝在減少出血方面更佳。