邱璇茜 陳華 杜傳策 宋樂明 譚惠玲 劉泰榮

[摘要]目的 分析贛南地區(qū)上尿路結石患者的結石成分構成特點，為贛南地區(qū)上尿路結石的治療提供一定的理論依據。方法 采用結石紅外光譜自動分析儀對2014年2月～2016年7月在我院治療的762例患者的上尿路結石標本進行結石成分分析，了解上尿路結石的成分構成特點。結果 762例上尿路結石患者結石成分構成中，混合性結石占絕大部分，為70.5%（537/762），單純性結石為29.5%（225/762）；含鈣結石占比例最重，為93.4%（712/762），不同部位、年齡、性別患者的結石均以草酸鈣成分為主。結論 贛南地區(qū)上尿路結石患者結石成分以含鈣結石為主，結石成分分析對上尿路結石患者的綜合治療及預防有一定指導意義。

[關鍵詞]上尿路結石；結石成分；紅外光譜法

[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0092-04

Analysis of calculus composition of upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province

QIU Xuan-qian Chen Hua DU Chuan-ce SONG Le-ming TAN Hui-ling LIU Tai-rong

Department of Urology， People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze the calculus composition characteristics of patients with upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province， so as to provide certain theoretical basis for the treatment of upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province. Methods The composition of the upper urinary tract calculi of 762 patients admitted to our hospital from February 2014 to July 2016 were analyzed by using the infrared spectrum automatic analyzer to understand the composition characteristics of the upper urinary tract calculi. Results Among the 762 patients with upper urinary tract calculi， mixed calculi accounted for 70.5% （537/762）， the proportion of simple stones was 29.5% （225/762）， and calcareous calculi accounted for the heaviest proportion， which was 93.4% （712/762）. Calcium oxalate was the main component in the calculi of patients with different positions， ages and genders. Conclusion Calcareous calculi is the main component of calculi in upper urinary tract calculi in Southern Jiangxi Province. Stone composition analysis has certain guiding significance for comprehensive treatment and prevention of upper urinary tract calculi.

[Key words] Upper urinary tract calculi； Stone composition； Infrared spectroscopy

尿路結石病因相當復雜，性別、年齡、體重、基因、地區(qū)、地球緯度、營養(yǎng)結構和生活習慣、職業(yè)等都是尿路結石發(fā)生的風險因素[1]。手術雖可去除結石，但難以改變疾病的形成過程，因而結石具有高復發(fā)率。有文獻報道稱尿路結石患者10年的復發(fā)率高達50%[2]，還有其他研究稱復發(fā)率更高[3]。目前，因病因不明，臨床治療尿路結石疾病，國內外趨于按“結石癥”處理，找出結石病因，并提出預防方案，但不可避免地存在較高的復發(fā)率。結石成分分析是結石的“病理”，是當代結石臨床診療不可或缺的組成部分，是結石基礎研究的重中之重，是研究尿路結石的基石[4]。為了解贛南地區(qū)上尿路結石患者的結石成分特點，本研究收集我科收治的上尿路結石患者的結石標本，進行結石成分分析，探討贛南地區(qū)結石成分特點，以期對贛南地區(qū)上尿路結石的防治工作提供一定的幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年2月～2016年7月贛州市人民醫(yī)院泌尿外科收治的762例上尿路結石手術患者術后所得結石標本進行研究，其中男483例，女279例，比例1.73∶1.00；年齡3～82歲，平均（42.6±11.5）歲；腎結石401例，輸尿管結石361例。本研究上報本院醫(yī)學倫理委員會，經嚴格審核獲批后執(zhí)行，全部患者知情同意，相關證明文件公開簽署。

1.2檢測方法

應用LIIR-20型號的結石紅外光譜自動分析系統(tǒng)[藍莫德（天津）科學儀器有限公司，津食藥監(jiān)械（準）字2012第2210001號（更）]。采集結石標本后沖洗干凈并晾曬，再將標本置于70～100℃烘箱內進一步烘干，然后取少量（約1.5 mg）結石標本與200 mg純溴化鉀混合放入碾杯中碾成粉末狀，隨后壓片，并放入紅外光譜槽中掃描，系統(tǒng)自動檢測且報告結石分析結果并打印出紙質結果記錄[5]。

2結果

2.1尿路結石化學成分分析結果

762例患者的結石中，混合型結石較單純型更多，兩者分別占70.5%，29.5%，結石成分分析結果顯示含草酸鈣的結石占比例最大，為93.4%（表1）。

2.2不同部位、性別患者的結石成分分析結果

762例上尿路結石患者中，男性483例（70.6%），女性279例（29.4%）；腎結石401例（52.6%），輸尿管結石361例（47.4%）；不同性別和部位患者的結石成分均以含草酸鈣成分最多（表2）。

3討論

贛南地區(qū)為結石病高發(fā)地區(qū)，結石病的防治工作難度大，任務重。如今，針對上尿路結石，工作重心已從以往的手術治療為主逐漸向防治結合轉變，雙管齊下。結石成分分析是確診結石性質的有效手段，是結石的病理研究基礎，準確的結石成分分析，是制訂結石預防措施的依據，也為一些特殊結石的保守治療提供理論依據。目前，分析結石成分的方法有物理方法和化學方法，其中，紅外光譜法是當前最流行的的物理分析法，被認為是當前最理想的尿石分析方法之一，該法簡便、快速、樣品需要量少，其結果準確，可為臨床治療及預防結石復發(fā)等提供依據[6]。

文獻顯示[7]，腎結石較輸尿管結石多見，在本研究中也出現同樣研究結果，納入本次研究中的患者多為腎結石患者，因結石成分分析需結石標本，而輸尿管結石多在手術中將結石擊碎，無法收集足夠的結石標本是原因之一。另外輸尿管結石絕大部分是由腎結石下移所致，也是腎結石多于輸尿管原因。分析本研究數據，收集的結石標本中，上尿路結石樣本明顯多于下尿路結石，這與目前全世界尿路結石發(fā)病特點具有較高的一致性，且上尿路結石與下尿路結石的成分有明顯差異[8]，提示上尿路結石與下尿路結石的形成原因存在差異。以往很長時期內，人類的尿路結石病主要發(fā)生在下尿路，以膀胱結石多見，近半世紀以上尿路結石多見，這與人們的營養(yǎng)攝入有很大的相關性[9]。當攝入蛋白質量不足時易發(fā)生膀胱結石，在我國一些貧困地區(qū)，男童發(fā)病率較高，當營養(yǎng)條件改善后，膀胱結石發(fā)病率顯著降低，提示營養(yǎng)結構對尿路結石的形成有較大關聯(lián)[10]。下面對上尿路結石患者個體化指導預防分析如下。

3.1草酸鈣類結石（一水草酸鈣、二水草酸鈣等）患者的預防指導

提醒患者注意飲食結構，注意營養(yǎng)均衡，控制體重指數（body mass index，BMI）在19～22 kg/m2，限制蛋白的攝入，約150 g/d，限制高鈣、高磷的食物如魚、肉、奶酪、肝臟等，其次應該多進食綠色食物如蔬菜和粗糧等，成人鈣的攝人控制在800～1000 mg/d；限制鈉鹽攝入，當鈉鹽攝入過多時會增加尿鈣的排泄，鈉鹽推薦低于6 g/d；控制維生素C的攝入，因維生素C的代謝終產物是草酸，故減少飲用富含維生素C的飲料，比如蘋果汁、紅茶、咖啡和可樂等；盡量避免食用高草酸類食物，比如杏仁、大黃、菠菜、可可粉、甜菜、大豆等食物，在日常生活中盡量減少或避免食用[11]。

3.2尿酸結石患者的預防指導

尿酸結石的形成與體內嘌呤的代謝有明顯關系，因此，應該指導患者在日常生活中控制飲酒，不食用動物內臟，控制食用富含嘌呤豐富的魚、蝦、肉類等食物。此外部分蔬菜也應減少食用，如黃豆、花菜、蘑菇等。尿酸結石是少部分可用藥物治療的結石，堿化尿液，維持尿液pH值在6.5～6.8，可顯著降低尿酸結石的復發(fā)，對于尿酸結石患者可指導平時口服枸櫞酸氫鉀鈉等減化尿液藥物提高尿液pH值[12]。

3.3感染性結石患者的預防指導

碳酸結石種類多，主要有碳酸磷灰石、六水合銨鎂磷酸鹽類結石、非晶態(tài)碳磷酸鈣等。感染性結石又稱鳥糞石，其病因與患者長期泌尿系感染特別是上尿路感染有關；此外，感染性結石通常易在堿性尿液中形成，所以，對于感染性結石的患者，應指導患者平時積極治療泌尿系感染，應用敏感抗生素，對于持續(xù)的感染或者復雜的尿路感染，應推薦患者就診于正規(guī)醫(yī)院，徹底控制感染[13]。

3.4胱氨酸結石患者的預防指導

胱氨酸結石類似于尿酸結石，易在酸性尿液中形成，因此預防此類結石的復發(fā)也需要指導患者口服碳酸氫鈉、枸櫞酸氫鉀鈉等堿性藥物以堿化尿液[14]。

本研究采用當前最流行的紅外光譜法分析泌尿系結石成分，并結合患者的臨床資料進行分析，擬為贛南地區(qū)上尿路結石的防治提供一定幫助。本研究結果顯示，762例上尿路結石患者的結石標本中，混合型結石所占比例較多，為70.5%，明顯高于單純型結石所占比例（29.5%），該結果與國內其他學者報道的結石分析結果基本相似[15]。762例結石成分分析結果還顯示，草酸鈣結石成分所占比例巨大，達到93.4%，高于國內同行報道的比例[16]，其原因可能與贛南地區(qū)屬于亞熱帶氣候及人民的生活方式有關系。贛南地區(qū)夏季溫度較高，而大部分贛南地區(qū)的人民以農作物為生，在夏季勞動導致出汗多，水分攝入相對不足，尿液濃縮后鈣鹽沉積將明顯增加，并導致尿結晶的形成，而尿結晶的形成可能引起結石的產生。另外贛南地區(qū)盛產甘蔗，贛南地區(qū)人民喜愛甜食，資料統(tǒng)計顯示，糖消耗越高的地區(qū)，尿路結石發(fā)病率越高，其與糖攝入量低的地區(qū)發(fā)病率相差幾倍到幾十倍[17]，再者贛南地區(qū)盛產柑桔、橙、西瓜、柚等富含草酸的水果，贛南地區(qū)人群食用后進一步增加了患草酸鈣結石的風險。而臨床上應注意到這一特點，有針對性地進行健康教育，預防結石病的發(fā)生或者尿路結石患者的再發(fā)。

草酸鈣結石患者通常存在草酸代謝及鈣代謝異常，一般情況下機體草酸85%～90%為內生形成，作為最終代謝產物，10%～15%來自食物攝取，最后代謝為草酸[18]，所以，草酸鈣結石的治療除對癥或者對因的治療外，預防結石的復發(fā)或者形成更重要。草酸鈣結石的預防應該從更改生活習慣和飲食結構開始，具體如下。①增加每日飲水量，通過增加每日的尿量，進而增加尿鈣鹽等的排出，降低鈣鹽等尿路結石成分的過飽和，預防鈣鹽晶體的沉積，從而達到預防結石再發(fā)的目標。②控制飲食鈣的攝入，飲食鈣的含量<800 mg/d，就會引起體內的負鈣平衡[11]，使得機體出現鈣的動員，通過骨質的鈣動員，增加血液中的鈣濃度，但將導致骨質疏松和尿液草酸排泄的增加，因此，低鈣飲食不但不利于預防尿路結石，反而易促進結石的發(fā)生。每日生活中應攝入人體正常需要鈣，其不會產生副作用，還能減少腸道草酸鹽的吸收，具有預防結石復發(fā)的作用[12]。③避免蛋白質的過度攝入，因營養(yǎng)過于豐富，高蛋白飲食將引起尿鈣鹽和草酸鹽排泄增多，還使尿中的枸櫞酸排泄減少，從面提高了尿的酸度，最終誘發(fā)尿路含鈣、含草酸鹽結石形成。④增加纖維素食物（如粗糧）及減少維生素C的攝入可降低尿液中結石的形成。⑤適當地減肥或增肌，維持恰當的體質指數，通過日常鍛煉，均衡營養(yǎng)，適度增加富含枸櫞酸的水果攝入是預防低枸櫞酸結石復發(fā)的重要方式。

尿酸結石及感染性結石也是臨床預防的重點，對于尿酸結石，關鍵是增加尿量，減少尿酸的形成，提高尿pH值，建議患者減少動物內臟及富含嘌呤類食物的攝入。磷酸鹽結石（鳥糞石）屬于感染性結石，存在于上尿路感染患者中，其形成也多在堿性尿液中，本研究中含六水合銨鎂磷酸鹽結石的患者，多為女性，有多次手術史，尿培養(yǎng)結果顯示絕大部分為大腸桿菌與變形桿菌陽性，考慮是患者泌尿系存在的相關細菌通過代謝作用將尿素分解為氨，提高了尿液的堿度。此外，這些細菌本身及組織壞死和代謝組織等通常成為結石核心，并進一步促進結石生成與增大，進而誘發(fā)生產了六水合銨鎂磷酸鹽等感染性結石，因此通過低鈣、低磷飲食，降低磷的吸收，加強尿培養(yǎng)的檢測，再加上正確地治療泌尿系感染，足夠的療程，對感染性結石的預防與控制具有重要的臨床意義。本研究結果還顯示，男性結石患者多于女性，尿酸結石成分所占比例也較女性更多，考慮為男性體力勞動強度較女性更高，液體丟失較女性更多，再者可能與男性喜食動物內臟、啤酒、菌類等含嘌呤高的食物有關，因此臨床上也應注意對男性的生活方式有針對性地進行干預，指導多攝入水分，減少食用含嘌呤多的食物等。

本研究結果顯示，作為診治結石病的“病理”，采用物理法分析結石成分，其結果可靠，經濟方便，從業(yè)人員培訓簡單，對設施要求不高，非常適合在各級醫(yī)院開展，既能滿足臨床對結石成分分析的要求，又能了解結石成因、指導預防結石形成和復發(fā)。本研究發(fā)現贛南地區(qū)的尿路結石，以上尿路結石為主，上尿路結石以含鈣含草酸為主，同時發(fā)現了部分特殊結石成分患者，這為指導贛南地區(qū)尿路結石患者預防結石復發(fā)提供了依據。

綜上所述，紅外光譜分析上尿路結石成分，可為上尿路結石的防治提供客觀的依據，臨床上應重視結石成分分析結果，并根據結石成分結果及相關危險因素進行有針對性的、個體化的診治和健康指導。

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（收稿日期：2018-04-17 本文編輯：祁海文）