薛嬌妍 唐永利

摘 要：目的 探討一種改良ERAS方案對初次膝關(guān)節(jié)置換患者住院時間的影響。方法 回顧性分析2015年8月～2017年8月我院收治的行初次膝關(guān)節(jié)置換患者252例，圍手術(shù)期分別采用常規(guī)ERAS方案（ERAS組，126例）和改良ERAS方案（ERAS改良組，126例），分析兩組患者術(shù)后住院時間、出院后自理能力、術(shù)后VAS評分、阿片類藥物使用量、30 d內(nèi)再入院率、院內(nèi)跌倒、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后惡心發(fā)生率、術(shù)后平地步行距離等指標。結(jié)果 ERAS改良組患者平均住院時間為（56.10±16.51）h，短于ERAS組的（76.60±18.91）h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ERAS改良組中41.27%的患者在出院后就能夠基本生活自理，而ERAS組中只有21.43%的患者能夠在出院后生活自理，更多的患者出院后還需要額外的家庭護理（P<0.05）。ERAS改良組患者術(shù)后當天VAS評分高于ERAS組，術(shù)后1 d、2 d VAS評分低于ERAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天和第2天，改良ERAS組阿片類藥物使用量和出現(xiàn)惡心的發(fā)生率均低于ERAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者30 d內(nèi)再入院率和院內(nèi)跌倒率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。改良ERAS組患者在圍手術(shù)期輸血率低于常規(guī)ERAS組（P<0.05）。術(shù)后當天、第1天和第2天，改良ERAS組平地步行距離均優(yōu)于ERAS組（P<0.05）。結(jié)論 改良ERAS方案能明顯縮短初次膝關(guān)節(jié)置換患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；膝關(guān)節(jié)置換；住院時間

中圖分類號：R687.4；R441.1 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.048

文章編號：1006-1959（2018）23-0164-04

Abstract：Objective To investigate the effect of an improved ERAS scheme on hospitalization time of patients with primary knee arthroplasty. Methods A retrospective analysis from August 2015 to August 2017 line of our hospital， 252 patients with primary knee arthroplasties， perioperative respectively using conventional scheme（ERAS group， 126 cases） and the improvement scheme （ERAS improved group， 126 cases）， compared two groups of patients with postoperative hospital stay， postoperative self-care ability， after discharge VAS score， opioid usage within 30 d， readmission rate， in the fall， perioperative blood transfusion and postoperative incidence of nausea， postoperative walking distance index. Results The average hospitalization time in the modified group was （56.1±16.5） h， which was shorter than that in the ERAS group （76.6±18.9），the difference was statistically significant （P<0.05）. In the ERAS improved group， 41.27% of the patients in the ERAS improved group were able to live and take care of themselves after discharge， while only 21.43% of the patients in the ERAS improved group were able to live and take care of themselves after discharge， and more patients needed additional home care after discharge （P<0.05）. The VAS score of the modified group was higher than that of the ERAS group on the postoperative day， and the VAS score of the 1 d and 2 d postoperative days was lower than that of the ERAS group， with statistically significant difference （P<0.05）. On the first and second days after surgery， the ERAS in the modified group had a lower incidence of opioid use and nausea than the ERAS in the modified group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in readmission rate and nosocomial fall rate between the two groups within 30 d （P>0.05）. The perioperative transfusion rate in the modified ERAS group was lower than that in the conventional ERAS group （P<0.05）. The pedestrian distance in the improved ERAS group was superior to that in the ERAS group on the day， day 1 and day 2 after surgery （P<0.05）. Conclusion The modified ERAS scheme can significantly shorten the hospitalization time of patients with primary knee arthroplasty and save medical costs.

Key words：Rapid rehabilitation surgery；Knee replacement；Hospital stay

膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎（degenerative osteoarthritis of knee）是老年人常見多發(fā)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，嚴重影響老年人生活質(zhì)量。隨著關(guān)節(jié)外科材料、技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成為治療中重度膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的主要手段。近十年來，全球膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)量成倍增長[1]，僅美國就有400萬患者接受過膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[2]。隨著患者對此類手術(shù)需求的增加，相關(guān)的醫(yī)療費用必將逐年上升。目前實施常規(guī)圍手術(shù)期康復(fù)情況下膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時間大約1周，國內(nèi)研究結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院時間與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)[3]。多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保機構(gòu)都將控制置換假體費用作為控制醫(yī)療總費用的主要手段，而總住院時間仍然是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總費用的重要因素[4，5]。2014年Hanson將收肌管內(nèi)持續(xù)神經(jīng)阻滯療法（continuous adductor canal nerve block，ACNB）用于初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，這種方法可以明顯降低阿片類藥物使用量，加快患者術(shù)后康復(fù)并提高患者滿意度[6]。我們將ACNB聯(lián)合我科常規(guī)ERAS形成關(guān)節(jié)外科特有的ERAS改良方案，觀察該方案對膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年8月～2017年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的行初次膝關(guān)節(jié)置換患者252例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。從2015年8月～2016年6月，共有126例行初次膝關(guān)節(jié)置換的患者接受常規(guī)ERAS方案，作為ERAS組；2016年7月～2017年6月，共126例行初次膝關(guān)節(jié)置換的患者接受關(guān)節(jié)外科ERAS改良方案，作為ERAS改良組。

1.2方法 所有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均采用內(nèi)側(cè)髕旁入路，由固定的4名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。ERAS改良組患者采用關(guān)節(jié)外科ERAS改良方案：①患者術(shù)前教育：盡管在患者入院時都會建議患者參與術(shù)前教育課程，但以往這些課程并不是強制性執(zhí)行的，改良的ERAS方案強制性讓患者參與術(shù)前教育課程，但并沒有告知改良方案對醫(yī)療費用的影響；②康復(fù)指南：入院時免費發(fā)放關(guān)節(jié)置換術(shù)特殊康復(fù)指南，使患者住院期間及出院后能夠得到更專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)；③藥物：所有患者手術(shù)切皮時靜脈滴注4 mg地塞米松（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H20051747，5 mg/支）；④硬膜外麻醉：采用短效麻醉劑（甲哌卡因，法國賽普敦公司，國藥準字H20120256，1.8 ml∶54 mg）縮短麻醉恢復(fù)時間；⑤術(shù)中液體控制：予以患者2 L乳酸鈉林格注射液（哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司，國藥準字H20063423，500 ml/瓶）；⑥氨甲環(huán)酸：切皮前15 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸注射液（第一制藥株式會社，國藥準字H20040210，10 ml∶1.0 g），閉合切口前15 min再予以1 g氨甲環(huán)酸注射液；⑦持續(xù)外周神經(jīng)阻滯：術(shù)后采用收肌管內(nèi)持續(xù)神經(jīng)阻滯48 h；⑧物理治療：術(shù)后當天麻醉恢復(fù)后立即開始物理治療；⑨術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物：標準用藥包括對乙酰氨基酚[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H33021739，0.1 g]、依托考昔（默沙東，MerckSharp&DohmeCorp;，國藥準字H20130299，60 mg）及加巴噴丁（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20040527，0.1 g），如果疼痛控制不佳，在無禁忌情況下可以使用口服羥考酮（BARD PHARMACEUTICALS LIMITED，國藥準字H20090477，5 mg）。ERAS組患者采用常規(guī)康復(fù)方案，與ERAS改良組主要區(qū)別見表1。

1.3評價指標 對比兩組患者術(shù)后住院時間、出院后自理能力、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（visual analogue pain scale，VAS）、阿片類藥物使用量、30 d內(nèi)再入院率、院內(nèi)跌倒、圍手術(shù)期輸血、術(shù)后惡心發(fā)生率、術(shù)后平地步行距離等指標。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

2結(jié)果

2.1一般資料 兩組患者年齡、性別、BMI、麻醉分級及麻醉方式等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2住院時間及出院后自理能力 ERAS改良組患者平均住院時間為（56.10±16.51）h，短于ERAS組的（76.60±18.91）h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0001）。ERAS改良組中41.27%（52/126）的患者在出院后就能夠基本生活自理，而ERAS組中只有21.43%（27/126）的患者能夠在出院后生活自理，更多的患者出院后還需要額外的家庭護理（P=0.002）。

2.3術(shù)后VAS評分 ERAS改良組患者術(shù)后當天VAS評分高于ERAS組，術(shù)后1 d、2 d VAS評分低于ERAS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后3 d VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4阿片類藥物用量、副作用及再入院情況 術(shù)后當天，ERAS組阿片類藥物（羥考酮）使用量為（9.13±2.18）mg，ERAS改良組為（8.82±2.05）mg，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但在術(shù)后第1天和第2天，ERAS組阿片類藥物（羥考酮）使用量分別為（7.18±2.23）mg和（6.78±2.51）mg，高于改良ERAS組的（3.18±1.36）mg和（2.69±1.15）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1天、第2天，改良ERAS組出現(xiàn)惡心的發(fā)生率低于ERAS組（P<0.05）。兩組患者院內(nèi)跌倒率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。改良ERAS組患者在圍手術(shù)期輸血率低于常規(guī)ERAS組（P<0.05）。術(shù)后當天、第1天和第2天，改良ERAS組平地步行距離均優(yōu)于ERAS組（P<0.05）。術(shù)后1個月內(nèi)，ERAS組中有7例患者再入院治療（2例因出現(xiàn)蜂窩組織炎，1例因手術(shù)切口裂開，1例因出現(xiàn)術(shù)后精神異常，3例因膝關(guān)節(jié)血腫形成）；而改良ERAS組中只有3例患者再入院治療（1例因精神異常，1例因切口裂開，1例因切口劇烈疼痛），見表4。

3討論

手術(shù)當日手術(shù)室產(chǎn)生的費用和術(shù)后第1天所產(chǎn)生的醫(yī)療費用并不會因為住院時間長短相應(yīng)改變。但是，術(shù)后護理、物理治療、營養(yǎng)支持等所產(chǎn)生的費用則隨著住院時間的延長而增加。各種原因?qū)е碌男g(shù)后再入院治療也是總費用增加的重要原因。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采取相關(guān)的創(chuàng)新性護理措施能夠有效的縮短住院時間并減少再住院率。目前任何圍手術(shù)期處理的目標都是為了能夠有效的控制醫(yī)療費用并改善手術(shù)效果。本研究顯示，將多種有臨床證據(jù)支撐的改良措施加入現(xiàn)有的術(shù)后康復(fù)體系，能夠有效的實現(xiàn)縮短住院時間等一系列目標。

現(xiàn)有的關(guān)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的報道中幾乎沒有臨床路徑對住院時間的影響[7，8]。對于關(guān)節(jié)置換術(shù)而言，減少住院時間和降低再入院率是降低醫(yī)療費用的關(guān)鍵。我們的ERAS改良方法比常規(guī)ERAS減少了近20 h的住院時間，這必將大大減少相應(yīng)的醫(yī)療費用[5]。Cram P等曾報道稱膝關(guān)節(jié)術(shù)后住院時間縮短會導(dǎo)致再入院率增加[9]，而本研究結(jié)果顯示，改良ERAS路徑在大幅縮短住院時間的同時并沒有明顯增加患者再入院率。本研究結(jié)果還顯示，與ERAS組相比，改良ERAS組的患者出院后能夠更好的生活自理，大大減少了專業(yè)家庭護理的需要。所以，當某種ERAS路徑能夠有效的降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的住院時間、再入院率及出院后相關(guān)護理需求時，其醫(yī)療總費用必將隨之降低。

在實施改良ERAS方案前，我院標準膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)流程包括：口服多種鎮(zhèn)痛藥，術(shù)中術(shù)后采取股神經(jīng)阻滯，以及術(shù)后標準的康復(fù)方案。雖然我們一直很嚴瑾的在實施規(guī)范化的術(shù)后康復(fù)方案，但患者住院時間卻一直沒有有效的縮短。直到2014年Hanson教授報道了將收肌管內(nèi)持續(xù)神經(jīng)阻滯療法（continuous adductor canal nerve block，ACNB）用于初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的效果后[6]，我們才考慮將此方法引入原有的ERAS方案，希望能達到更好的效果。在Hanson教授的研究結(jié)果中，雖然ACNB能夠有效的控制疼痛，提高術(shù)后活動能力，增加術(shù)后股四頭肌力量，但文章中并沒有顯示其可以有效的縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，除了明顯降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物使用量，加速術(shù)后康復(fù)鍛煉以外，ACNB聯(lián)合已有的常規(guī)ERAS還能顯著的縮短住院時間，同時沒有增加術(shù)后再入院率。本研究結(jié)果中有一個時間點的數(shù)據(jù)是值得商榷的，那就是術(shù)后當天，改良ERAS組患者術(shù)后當天比ERAS組患者疼痛評分更高。本研究認為這可能有兩個原因：①改良ERAS組患者在術(shù)后當天便開始功能鍛煉，而ERAS組患者一般要在術(shù)后第1天才開始行功能鍛煉，相對更早的功能鍛煉也許是造成VAS評分更高的原因之一。②ERAS組患者術(shù)中硬膜外麻醉采用的是長效的布比卡因，而改良ERAS組患者采用的是更短效的甲吡卡因，所以改良ERAS組術(shù)后麻醉恢復(fù)時間更短，更早期活動，這也是造成術(shù)后當天改良ERAS組VAS評分高于ERAS組的原因。

綜上所述，改良后的ERAS方案縮短了膝關(guān)節(jié)置換患者的住院時間，同時在減少阿片類藥物使用量，早期實現(xiàn)術(shù)后功能鍛煉，減少圍手術(shù)期輸血率等方面都有積極作用，并且沒有增加患者的再入院率。

參考文獻：

[1]Losina E，Thornhill TS，Rome BN，et al.The dramatic increase in total knee replacement utilization rates in the United States cannot be fully explained by growth in population size and the obesity epidemic[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（3）：201-207.

[2]Weinstein AM，Rome BN，Reichmann WM，et al.Estimating the burden of total knee replacement in the United States[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（5）：385-392.

[3]張競張，金慶，金賀楠，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)單髁術(shù)置換患者住院費用構(gòu)成比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，27（8）：870-871.

[4]Healy WL，Rana AJ，Iorio R.Hospital economics of primary total knee arthroplasty at a teaching hospital[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（1）：87-94.

[5]Lovald ST，Ong KL，Malkani AL，et al.Complications，mortality， and costs for outpatient and short-stay total knee arthroplasty patients in comparison to standard-stay patients[J].J Arthroplasty，2014，29（3）：510-515.

[6]Hanson NA，Allen CJ，Hostetter LS，et al.Continuous ultrasound-guided adductor canal block for total knee arthroplasty：a randomized，double-blind trial[J].Anesth Analg，2014，118（6）：1370-1377.

[7]汪洋，劉義，超馬駿.全膝關(guān)節(jié)置換臨床路徑與效果分析[J].中國組織工程研究，2015，19（9）：1340-1344.

[8]Faggiano F，Sermeus W，Van HP，et al.Effects of clinical pathways in the joint replacement：a meta-analysis[J].BMC Medicine，2009，7（1）：1-11.

[9]Cram P，Lu X，Kates SL，et al.Total knee arthroplasty volume， utilization， and outcomes among Medicare beneficiaries，1991-2010[J].JAMA，2012，308（12）：1227-1236.

收稿日期：2018-6-6；修回日期：2018-7-4

編輯/雷華