聶勝峰 曾志峰 丁潔

摘 要：目的 探討內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流術(shù)治療胰腺假性囊腫的療效。方法 回顧性分析2011年1月～2016年10月在南昌大學(xué)二附院消化科收治并采用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流術(shù)治療胰腺假性囊腫的患者30例的臨床資料，分析其手術(shù)方式、效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果 28例患者一次性置管成功，2例不成功者該行外科手術(shù)；發(fā)生急性胰腺炎1例，2例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，均予抗感染、對(duì)癥治療后緩解；無十二指腸穿孔、出血、膽管炎及死亡病例；2例術(shù)后5周出現(xiàn)引流管堵塞，內(nèi)鏡下更換引流管。隨訪6～24個(gè)月，影像學(xué)顯示24例假性囊腫完全消失，4例較前明顯的縮小。腹痛腹脹癥狀消失。結(jié)論 內(nèi)鏡下乳頭引流術(shù)是治療胰腺假性囊腫的有效療法。

關(guān)鍵詞：胰腺假性囊腫；內(nèi)鏡；經(jīng)乳頭胰腺假性囊腫引流術(shù)

中圖分類號(hào)：R576 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.055

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0186-02

Abstract：Objective To investigate the efficacy of endoscopic transpapillary drainage in the treatment of pancreatic pseudocyst. Methods Clinical data of 30 patients admitted to the department of gastroenterology of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2011 to October 2016 who were treated with endoscopic nipple drainage for pancreatic pseudocyst were retrospectively analyzed， and their surgical methods， effects and complications were analyzed. Results 28 patients were successfully treated with one-time catheterization and 2 patients were unsuccessful in the operation. Acute pancreatitis occurred in 1 case and hyperamylase in 2 cases postoperatively， all of which were relieved after anti-infection and symptomatic treatment. There were no cases of duodenal perforation， bleeding， cholangitis or death. In 2 cases， the drainage tube was blocked 5 weeks after surgery， and the drainage tube was replaced under endoscopy. Following up for 6 to 24 months， imaging showed that 24 cases of pseudocyst completely disappeared and 4 cases were significantly smaller than before. Abdominal pain and distension disappeared. Conclusion endoscopic nipple drainage is an effective treatment for pseudocyst of pancreas.Conclusion Endoscopic transpapillary cyst drainage is an effective treatment for pancreatic pseudocysts.

Key words：Pancreatic pseudocysts；Endoscope；Transpapillary pancreatic pseudocyst drainage

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts）是胰腺炎、胰腺外傷后最常見并發(fā)癥，其主要為胰液通過破裂的胰管外溢，造成胰周滲液及壞死組織聚集，經(jīng)周圍組織包裹形成。大多數(shù)胰腺假性囊腫可自行吸收達(dá)到自愈，對(duì)有癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥的胰腺假性囊腫需行外科手術(shù)或囊腫引流術(shù)，但對(duì)于胰腺假性囊腫的最佳治療方案目前尚無確切的一致意見。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭胰腺假性囊腫引流術(shù)（endoscopic transpapillary cyst drainage，ETCD）可有效改善癥狀，逐漸得到應(yīng)用。本文總結(jié)南昌大學(xué)二附院近5年來內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭胰腺假性囊腫引流術(shù)患者資料，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2016年10月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭胰腺假性囊腫引流術(shù)患者資料，共30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，排除胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌患者。其中男18例，女12例；平均年齡（43.36±2.52）歲；主要表現(xiàn)為腹痛19例，伴發(fā)熱1例，腹脹8例；腹部腫塊3例；囊腫大小6.5～15 cm，平均（8.52±3.62）cm。其中胰頭不22例，胰體6例，胰尾2例。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前禁食6 h，術(shù)前30 min給予杜冷丁100 mg，山莨菪堿10 mg肌肉注射。取俯臥位，術(shù)者左手持十二指腸鏡前端插入患者口中，進(jìn)鏡至賁門處，調(diào)整內(nèi)鏡，使內(nèi)鏡沿胃大彎側(cè)進(jìn)鏡至幽門處，將幽門調(diào)整至視野中央偏低位置，進(jìn)鏡通過幽門進(jìn)入十二指腸，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡進(jìn)入降段，找到十二指腸乳頭，以十二指腸乳頭為標(biāo)志，進(jìn)行胰管插管。將導(dǎo)絲通過主胰管直接置入囊腔，切開胰管Oddis括約肌，然后沿導(dǎo)絲放入5～7F支架或鼻膽管引流。若壞死組織引流欠佳，根據(jù)具體情況留置多根引流管。術(shù)后24 h禁食。給予抗生素預(yù)防感染，并給予奧美拉唑抑酸、止血及補(bǔ)液等治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥、治療成功率、術(shù)后感染。

2結(jié)果

30例患者中一次性置管成功28例，成功率為93.33%，腹痛腹脹癥狀消失。2例不成功者改行外科手術(shù)；1例發(fā)生急性胰腺炎，2例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，均予抗感染、對(duì)癥治療后緩解；無十二指腸穿孔、出血、膽管炎及死亡病例。2例術(shù)后5周出現(xiàn)引流管堵塞，內(nèi)鏡下更換引流管。術(shù)后電話隨訪6～24個(gè)月，復(fù)查CT顯示24例假性囊腫完全消失，4例較前明顯的縮小。

3討論

胰腺假性囊腫是胰腺炎、胰腺外傷后最常見并發(fā)癥，占全部囊性病變的85%～90%[1]。其形成是在急性炎癥反應(yīng)期，胰腺分泌的液體聚集，伴或不伴有胰管的破裂，滲出的液體在胰周被纖維或肉芽組織包裹形成。一般認(rèn)為，<6 cm的胰腺假性囊腫大多數(shù)可自行吸收達(dá)到自愈。對(duì)有癥狀或出現(xiàn)并發(fā)癥的胰腺假性囊腫需行外科手術(shù)或囊腫引流術(shù)。但對(duì)于胰腺假性囊腫的最佳治療方案目前尚無確切的一致意見。近年來，內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭胰腺假性囊腫引流術(shù)治療胰腺假性囊腫在臨床上逐漸得到應(yīng)用，以其簡(jiǎn)便、安全、有效引起重視。ETCD可重新建立胰液引流通道，徹底消除假性囊腫，并且控制和減少慢性胰腺炎的復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

龔彪等[2]對(duì)23例胰腺假性囊腫患者ETCD治療后均囊腫消失、癥狀緩解。本研究中，置管成功率為93.33%，與報(bào)道相符，未能成功的患者2例，主要為囊腫位于胰尾部，且與主胰管不交通，未能成功的患者通過外科手術(shù)后治愈，與Ruckert F等[3]報(bào)道相一致，該研究中117例患者采用該法治療，成功率94%，復(fù)發(fā)率9%，并發(fā)癥發(fā)生率4%，無死亡者。Nabi Z等[4]發(fā)現(xiàn)囊腫位于胰頭較位于胰尾部引流較易成功。胰腺假性囊腫與胰管交通者約80%，主胰管阻塞導(dǎo)致囊液引流不暢是囊腫形成等因素之一。內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭治療囊腫操作應(yīng)據(jù)囊液性狀選擇置入胰管支架或鼻胰管[5]。我們對(duì)于胰頭、體的囊腫傾向放置胰管支架在，而對(duì)于復(fù)雜囊腫如多囊和大的胰腺囊腫，我們放置鼻胰管引流。胰管內(nèi)支架管口徑（7～10 Fr）很細(xì)，且一端要放置胰管內(nèi)，另一端需放置在囊腫內(nèi)，除容易脫落外，也較易被稠厚囊液和壞死組織堵塞[6]。若此類部位囊腫還未消除則出現(xiàn)支架阻塞，就可能引起感染；相反，阻塞的鼻胰管，可通過回抽及沖洗使管腔開放，持續(xù)引流直到囊腫消失，并可減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。也能通過在位鼻胰管胰管造影能顯示囊腫愈合而不需要重復(fù)行ERCP。

綜上所述，內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭引流是治療胰腺假性囊腫的有效治療方法，具有安全有效，創(chuàng)傷小，成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。但ETCD引流前應(yīng)了解假性囊腫與主胰管交通情況，與主胰管交通的多囊腔囊腫，多囊腔間交通者，ETCD均有效。而與主胰管不相通、多囊腔分隔、或位于分支胰管者，引流效果差且易引起并發(fā)癥，當(dāng)引流失敗后應(yīng)外科手術(shù)治療行補(bǔ)救措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]Behrns KE，Ben-David K.Surgical therapy of pancreatic pseudocysts[J].J Gastrointest Surg，2008，12（12）：2231-2239.

[2]龔彪，潘亞敏，沈麗，等.十二指腸乳頭囊腫引流術(shù)治療胰腺假性囊腫[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（6）：24-26.

[3]Ruckert F，Lietzmann A，Wihelm TJ.Long-term results after endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts：A single-center experience[J].Pancreatology，2017，17（4）：555-560.

[4]Nabi Z，Basha J，Reddy DN.Endoscopic management of pancreatic fluid collections-revisite[J].World J Gastroenterol，2017，23（15）：2660-2672.

[5]Menahem B，Lim C，Lahat E，et al.Conservative and suigical management of pancreatic trauma in adult patients[J].Hepatobillary Surg Nutr，2016，5（6）：470-477.

[6]Lin H，Zhan XB，Jin ZD，et al.Prognostic factors for successful endoscopic transpapillary drainage of pancreatic pseudoeysts[J].Dig Dis Sci，2014，59（2）：459-464.

收稿日期：2018-9-28；修回日期：2018-10-19

編輯/宋偉