劉洪偉

[摘要] 師瑞華主任醫(yī)師從醫(yī)50余年，積累了豐富的臨床經驗。師老在治療頸肩腰腿痛病癥方面積累了豐富的臨床經驗。師老治療筋傷類疾病，以筋骨辨證、經穴按摩為理論基礎，同時結合現(xiàn)代的解剖學知識，形成了具有自身按摩特色的師氏理筋法。夜間腿痙攣是老年人常見腿痛癥狀之一，夜間腿痙攣的發(fā)生機制尚不明確。師老通過按摩治療夜間腿痙攣療效顯著，同時其臨床操作及選穴治療充分體現(xiàn)了師老的辨治思想。

[關鍵詞] 按摩；腿痙攣；筋骨辨證；經穴按摩

[中圖分類號] R249.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0122-04

Discussion on the Pro. Shis differentiation and treatment of muscle injury diseases from the treatment of leg cramps at night

LIU Hongwei

Department of First Massage， Beijing Massage Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Professor Shi Ruihua， the chief physician， has been engaged in medicine for more than 50 years and accumulated rich clinical experience. Pro. Shi has much clinical experience in the treatment of neck， shoulder， back and leg pain. Pro. Shi forms the Shishi carding muscle method with his own massage characteristics in the treatment of muscle injury diseases， based on the theory of muscles and bones differentiation and massages at the acupoints. Night leg paralysis is one of the symptoms of common leg pain in the elderly. The mechanism of leg cramps at night is not yet clear. Massage by Pro.Shi has a significant therapeutic effect on the treatment of nocturnal leg cramps. At the same time， his clinical practice and selection of the acupuncture points have fully reflected Pro.Shi's thought of differentiating and treating.

[Key words] Massage； Leg cramps； Muscles and bones differentiation； Massage of acupoints

師瑞華主任醫(yī)師是北京按摩醫(yī)院知名專家，北京市雙百工程指導老師。師老從醫(yī)50余年，積累了豐富的臨床經驗。師老扎實的理論基礎，加之與多年按摩實踐相結合，提出了筋骨辨證、經穴按摩理論等具有自身特色的學術思想。師老按摩治療筋傷類疾病療效顯著。夜間腿痙攣是老年人常見腿痛癥狀之一，夜間腿痙攣的發(fā)生機制尚不明確。師老通過按摩治療夜間腿痙攣療效顯著，其臨床操作及選穴治療充分體現(xiàn)了其辨治思想。

1 筋骨辨證

師老認為，中醫(yī)筋傷的診治應遵循“筋骨并重”的原則，核心思想是筋骨辨證，即辨筋結和辨骨錯。辨筋，是指辨別與病癥相關的陽性筋結，包括形態(tài)和位置。通過觸診明確陽性筋結的形態(tài)、走行，最終確定病變的層面和位置，明確筋結的位置，臨床施術時便可有的放矢。結合筋結的功能特點，選擇適當?shù)闹委燇w位，可有效刺激陽性筋結，充分松解病變的軟組織（筋），使其彈性恢復，功能改善，減輕臨床癥狀。辨骨，是指辨骨錯的方向。通過觸、量、比準確判斷骨錯縫的方向，逆其移動方向施以手法治療。

2 經穴按摩

根據(jù)某一經絡或臟腑的病變，在病變的附近或其經脈循行部位取穴，通過手法刺激，以調整經絡、臟腑氣血的功能，從而達到治療疾病的目的。師老常說：“按摩和經絡息息相關，不論在診斷，還是治療均須密切配合，經絡學說為按摩治療復雜的疾病提供理論指導?！卑茨κ址ㄗ饔糜谔囟ǖ碾蜓?，它能通過經絡系統(tǒng)，調整失調的臟腑機能，消除疲勞，改善血液循環(huán)，從而促進損傷組織的修復。

3按摩與解剖學知識相結合

解剖學是現(xiàn)代醫(yī)學的基礎學科之一。了解、熟悉正常人體的結構，掌握神經的支配區(qū)域及肌筋膜的走行，能夠明確筋傷類疾病損傷的病因及病位，從而在按摩治療時有針對性的治療。

4 夜間腿痙攣的研究現(xiàn)狀

夜間腿痙攣是一種肌肉骨骼疾病，其特征是突然發(fā)生，在夜間出現(xiàn)的小腿肌或腳肌的不自主的收縮[1]。有調查顯示在50歲以上的人口中，有多達33%的人有夜間腿痙攣的經歷[2]。而在發(fā)生夜間腿痙攣的患者中有20%的病例痙攣也發(fā)生在白天休息期間[3]。發(fā)生夜間腿痙攣可能與慢性肝、腎功能衰竭（血液透析）、血管疾病、鎂或鈣缺乏、脫水和靜脈曲張等疾病有關[2，4]。但有研究顯示部分夜間腿痙攣患者實驗室檢查各項指標無明顯異常[5]，且研究顯示服用鈉鹽、鎂鹽及鈣-維生素D和維生素D補充劑對腿痙攣發(fā)生的次數(shù)、持續(xù)時間和疼痛程度的影響沒有統(tǒng)計學意義。同樣沒有證據(jù)證明穿彈力襪對緩解患者的腿部痙攣有效[6]?？鼘庮愃幬锬苡行Ь徑庖归g腿痙攣的發(fā)生頻率[7]。但研究顯示服用奎寧可能導致血小板減少，故澳大利亞的治療產品管理局（TGA）于2004年撤銷了奎寧類藥物治療下肢痙攣的批準[8]。有研究表明，在腰椎管狹窄癥患者中，夜間腿痙攣的頻率要比正常人高得多，且夜間腿痙攣的發(fā)生與腰椎管狹窄癥及其癥狀的嚴重程度有關[9，10]?？梢娨归g下肢痙攣與腰椎疾病有關。有研究顯示，腓骨神經的內側支阻滯治療，能夠有效減少腰椎術后患者夜間腿痙攣的發(fā)生率[11]。夜間腿痙攣與下肢肌肉緊張刺激周圍神經有關。研究顯示按摩能夠有效改善肌肉痙攣[12，13]，而按摩治療夜間腿痙攣研究較少。

5 師老對夜間腿痙攣的認識

5.1 經穴按摩理論對夜間腿痙攣的認識

師老認為夜間腿痙攣主要是虛邪搏于足太陽及足少陽筋脈所致?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發(fā)腠理。其入深，內搏于骨，則為骨痹；搏于筋，則為筋攣。”夜間腿痙攣好發(fā)于小腿后側及外側。主要是足太陽膀胱經及足少陽膽經的經筋分布區(qū)域?！鹅`樞·經筋》“足太陽之筋，起于足小趾，上結于踝，邪上結于膝，其下循足外側，結于踵，上循跟，結于腘；其別者，結于腨外，上腘中內廉，與腘中并上結于臀……。其病小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折……。足少陽之筋，起于小指次指，上結外踝，上循脛外廉，結于膝外廉其支者，別起外輔骨，上走髀前者結于伏兔之上，后者結于尻；……。其病小指次指支轉筋，引膝外轉筋，膝不可屈伸，膪筋急，前引髀，后引尻，……。”兩經病變均可引起小腿肌肉痙攣。“經絡所過，主治所及”，師老治療夜間腿痙攣法以松解兩經經筋為主。

5.2 夜間腿痙攣與腰椎退變的關系

師老認為夜間腿痙攣的發(fā)生與腰椎退變有關?；颊咄券d攣的發(fā)生與神經受刺激引起的肌肉興奮性增高有關。一部分來源于坐骨神經受累的直接影響，引起小腿肌肉興奮性增高；另一部分來源于臀部及下肢肌肉緊張，緊張的肌肉刺激周圍神經，引起小腿肌肉興奮性增高。攣縮的肌肉、韌帶、條索狀硬結，即常說的筋節(jié)。

6 手法操作

本病主要因虛、邪博結于經脈，經脈不通，筋脈失養(yǎng)，筋脈攣急所致。治療方法以溫腎助陽、疏經通絡、理筋散結為法，具體操作程序如下。

6.1患者俯臥位

①掌揉患者腰骶部數(shù)遍。②肘理患者腰部兩側豎脊肌的內、外側緣。③肘理腘繩肌及小腿三頭肌。點按腎俞、志室、大腸俞、八髎、承扶、殷門、委中、承筋、承山等穴。

6.2患者健側臥位

①患者健肢伸直，患肢屈髖髖屈膝，醫(yī)生立其后。②拇指理順腰部夾脊處的深層肌肉。③肘理順患者臀部三線[14]。要將以上三線區(qū)域的條索理順以恢復肌肉的彈性。④肘理髂脛束后緣，使其解除緊繃狀態(tài)。點按居髎、環(huán)跳、風市、陽陵泉、懸鐘等穴。⑤一側操作完畢后使其向另一側側臥進行操作。

6.3 調整小關節(jié)紊亂

根據(jù)腰椎棘突偏歪有針對性的采用腰椎側臥旋轉定位扳法進行對癥治療，使旋轉的椎體、偏歪的棘突及紊亂的小關節(jié)得以復位。

6.4 操作要領

治療時根據(jù)患者的治療反應調整按摩力度，以患者感到酸脹或醫(yī)者感到患者肌緊張后略減輕局部力量。重點施術于局部的陽性反應物（攣縮的肌肉、韌帶、條索狀硬結）和敏感點。以達到活血化瘀，通絡散結的目的。

7 典型病例

患者李某，男，80歲，于2017年8月9日就診。主訴：雙小腿夜間痙攣疼痛半年余。現(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰臀部不適，夜間每因翻身及姿勢不良頻發(fā)小腿痙攣疼痛影響睡眠，強迫伸直位拉伸后痙攣可緩解。?？撇轶w：腰臀部肌肉僵硬，生理曲度直，L3～S1雙側椎旁壓痛，雙側臀部廣泛壓痛，無明顯放射痛，雙大腿外側肌緊張。腰椎活動度前屈60°、后伸20°、左側彎20°、右側彎20°。雙側直腿抬高試驗50°，加強試驗（-），4字試驗（-），巴彬斯基氏征（-）。輔助檢查：腰椎CT：腰椎序列向右側彎，L3～4椎間盤膨出，L4～5、L5～S1椎間盤突出，硬膜囊受壓，椎管狹窄。諸椎體骨質增生，椎后小關節(jié)增生硬化。診斷：（1）腰椎骨性關節(jié)?。唬?）腰椎管狹窄。患者老年男性，長期慢性勞損，腰部經脈氣血損傷，導致腰椎骨質增生，肌筋膜粘連形成筋節(jié)。患者老年男性，增生退變明顯，手法以理順局部筋結及點按太陽經及少陽經穴位為主?；颊呙恐苤委?次，治療1次后患者腰臀部疼痛減輕，未訴夜間下肢痙攣發(fā)作。第2次治療后患者訴腰臀部疼痛緩解，未見下肢痙攣發(fā)作，囑其適當鍛煉?；颊咂浜筠D而治療頸椎，1個月后追問未訴痙攣發(fā)作。

8 案例分析

患者老年男性，年過花甲，腎陽虧虛，且患者長期慢性勞損，損傷腰部經脈，瘀血阻絡，經脈不通，經脈失養(yǎng)?！鹅`樞·本臟》 “經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》“日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣?！币归g陽氣衰而陰氣盛，寒性凝滯，故見腿痙攣好發(fā)于夜間。按摩治療以溫腎助陽，疏通經絡。腰者，腎之府，按揉腰骶部以溫腎助陽；小腿后側及外側，主要是足太陽膀胱經及足少陽膽經的經分布，取穴足太陽經腎俞、志室、大腸俞、八髎、承扶、殷門、委中、承筋，足少陽經穴居髎、環(huán)跳、風市、陽陵泉、懸鐘等穴舒筋通絡，活血化瘀之功。且上述腧穴分布與坐骨神經走形區(qū)域多有重合，治療過程中，沿經絡循行尋找筋結，操作中以松筋為主，寧失穴而勿失經。臀部三線更是涵蓋了臀部易產生筋結的位置，沿著三線按摩尋找筋結，能有效改善局部緊張筋結對神經及周圍血管的壓迫，改善下肢神經刺激癥狀及下肢的血液循環(huán)。患者增生退變明顯，雖有脊柱偏歪，但為了醫(yī)療安全未用扳動類手法，而以舒筋為主。然患者療效較好，可能與患者治療后注意休息，積極配合治療，未因勞損反復加重有關。

9 體會

9.1筋骨辨證在治療中的運用

辨筋結，《靈樞·經脈》記載“以痛為腧”、“結者皆痛”。師老認為陽性筋結和壓痛點即是疾病的反應點，同時也是治療的關鍵點。通過尋找陽性筋結和壓痛點可以迅速抓住疾病的根源，治療中以這些部位為重點進行操作?！皫熓贤尾咳€”更是指出了腰臀部疾病中臀部筋結的好發(fā)部位，在三線上尋找陽性筋結，從而有針對性的治療。①腰部理筋法能夠緩解腰部肌肉的緊張，緩解因肌緊張產生的腰部神經刺激癥狀。②理順臀及下肢肌肉。通過理順臀及下肢肌肉，可以使攣縮的腰臀肌及腿部肌肉得以松解，減少運動中因肌緊張對周圍神經的卡壓及刺激。辨骨錯，指辨別骨錯縫的方向。辨骨的關鍵在于觸、量、比。觸，手摸心會也，即觸診骨的活動方向；量，是指測量骨間距的變化；比，就是與健側相比，或與解剖位置相比。明確骨錯縫的方向，確定活動端，逆其移動方向施以手法治療，可有效解除病痛，“骨正筋自舒”。筋結與骨錯互為因果，相互影響。臨證過程中，兩者既可單獨存在，又可同時發(fā)生。師老常說“筋攣骨不正，筋舒骨自復”，筋傷可導致骨錯縫，調骨先治筋。當兩者同時發(fā)生時，應先治筋、再調骨或只治筋、不調骨。

9.2 經穴按摩

經穴按摩是運用一定的手法如按、摩、拿、揉、捻、壓等，作用于穴位，引起“得氣”，以達到疏通經絡，平衡陰陽的目的。夜間腿痙攣的發(fā)生機制并不明確。其好發(fā)于小腿后側及外側，主要為太陽經及少陽經所屬，故選穴以太陽經及少陽經穴位為主。

治療中，醫(yī)生施術于特定穴上時，首先患者要有“得氣”感，即患者自覺有酸、麻、脹、痛等感覺，且常可見患者細微的神態(tài)變化和肌肉的輕度收縮；術者的指端可感到有條束形、梭形或圓珠滾動等感覺，這時再選用適當?shù)氖址ㄟM行治療。治療過程中，患者可指出沿經絡循行方向的感傳。通過手法有效地刺激陽性筋結，可解除組織痙攣，恢復其彈性，重新建立軟組織平衡，使局部肌張力趨于正常，改善臨床癥狀。師老在經穴按摩治療中常強調“治療以治經為主，寧失穴而勿失經”的原則。在經穴按摩治療中，師老同樣強調重點針對經絡上的陽性反應點（即筋結）進行治療。

9.3重視解剖

精確的解剖和神經定位，能更好地明確局部疾病損傷的部位，為我們查筋結及辨骨錯指明了方向。小腿后外側由坐骨神經支配[15]，任何組織對坐骨神經的刺激均可引起小腿肌肉的緊張痙攣。故治療時需沿坐骨神經的走形路線尋找緊張的筋結，予以松解治療，減輕周圍組織對神經的刺激，以緩解痙攣。

綜上，師老治療筋傷類疾病以筋骨辨證、經穴按摩理論為指導思想，師老同樣重視按摩與解剖學知識相結合。筋骨辨證、經穴按摩與解剖學知識結合為我們治療指明了方向，而重點是尋找經絡或神經肌肉等組織走行區(qū)域的陽性筋結，而理筋散結則是治療的關鍵。我們觸診筋結的同時亦可以發(fā)現(xiàn)不同程度的骨錯。針對骨錯，可先治筋、再調骨或只治筋、不調骨。師老給我們治療筋傷類疾病指明了方向，遇到沒有治療過的病例，可以筋骨辨證、經穴按摩為指導，同時結合解剖學知識，尋找筋結形成不同的治療面。再進一步總結治療的常用筋結按其走形，形成治療線，如師老的“頸部三線”與“臀部三線”。經過不斷總結，我們亦可發(fā)現(xiàn)這些治療線上的關鍵點，從而更有針對性的治療。可見師老治療筋傷類疾病是一個不斷積累的過程。經穴按摩、筋骨辨證更是師老多年臨床理論總結，其為我們解決臨床中所遇到的疑難問題，不斷提高治療效果提供了經驗。

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（收稿日期：2018-05-17）