聶鋒波

（重慶市中醫(yī)醫(yī)院，重慶 400021）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常用的一種術(shù)式，主要用于治療陳舊性股骨頸骨折、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖部骨折及股骨頭無(wú)菌性壞死等疾病。高齡患者往往合并有基礎(chǔ)疾病，加之其身體機(jī)能減退，因此在接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)存在較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。有資料顯示，在對(duì)高齡患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，為其選擇一種科學(xué)、安全的麻醉方式，能提高其手術(shù)的成功率，減輕其痛苦[1]。朱小兵等[2]研究指出，采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的方式對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者進(jìn)行麻醉，可取得良好的效果。本文主要探討和分析對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選擇2016年2月至2017年8月在重慶市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例高齡患者作為研究對(duì)象。將這120例患者隨機(jī)分為比較組和試驗(yàn)組。在比較組患者中，有男性患者43例（占71.67%），女性患者17例（占28.33%）；其平均年齡為（76.30±11.83）歲，平均體重為（60.92±12.17）kg，手術(shù)的平均時(shí)間為（72.42±18.82）min；其中，風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、陳舊性股骨頸骨折和髖部骨折患者分別有23例（占38.33%）、24例（占40.00%）、3例（占5.00%）和10例（占16.67%）；合并輕中度高血壓、心律失常、輕度冠心病和輕中度阻塞性通氣功能障礙的患者分別有12例（占20.00%）、20例（占33.33%）、18例（占30.00%）和10例（占16.67%）。在試驗(yàn)組患者中，有男性患者41例（占68.33%），女性患者19例（占31.67%）；其平均年齡為（77.45±10.67）歲，平均體重為（60.87±12.22）kg，手術(shù)的平均時(shí)間為（74.39±17.64）min；其中，風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死、陳舊性股骨頸骨折和髖部骨折患者分別有22例（占36.67%）、25例（占41.67%）、2例（占3.33%）和11例（占18.33%）；合并輕中度高血壓、心律失常、輕度冠心病和輕中度阻塞性通氣功能障礙的患者分別有10例（占16.67%）、22例（占36.67%）、20例（占33.33%）和8例（占13.33%）。兩組患者的基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究中患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）具有進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。2）病歷資料完整。3）具有良好的溝通能力?；颊叩呐懦龢?biāo)準(zhǔn)是：1）合并有重度高血壓或重度冠心病。2）存在心房顫動(dòng)。3）合并有重度阻塞性通氣功能障礙。

1.3 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中，對(duì)比較組患者進(jìn)行全身麻醉，方法是：在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)其心電圖的變化情況。對(duì)其進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，實(shí)施有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。為患者建立靜脈通路，協(xié)助其進(jìn)行面罩吸氧，為其肌內(nèi)注射適量的芬太尼和去甲腎上腺素。用1.5 μg/kg～2.0 μg/kg的丙泊酚和0.2 mg/kg的維庫(kù)溴銨對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，對(duì)其進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。之后用0.5 μg·kg-1·h-1的右美托咪定對(duì)其進(jìn)行麻醉維持。對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，方法是：在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測(cè)其心電圖的變化情況。對(duì)其進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，實(shí)施有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。為患者建立靜脈通路，協(xié)助其進(jìn)行面罩吸氧。讓患者取健側(cè)臥位，在超聲儀（型號(hào)為sonosite Nanomaxx）的輔助下在其L3-L4的腰椎間隙處進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，注入15 ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液，進(jìn)行腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。之后用1.0 μg/kg～1.5 μg/kg的丙泊酚和0.1 μg/kg的舒芬太尼對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，為其置入喉罩，用呼吸機(jī)輔助其呼吸。術(shù)中持續(xù)為其輸注0.5 μg·kg-1·h-1的右美托咪定，進(jìn)行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的各項(xiàng)麻醉指標(biāo)〔包括其麻醉起效的時(shí)間、術(shù)畢至拔管（或拔除喉罩）的時(shí)間、術(shù)畢至蘇醒的時(shí)間及術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間〕。術(shù)后2 h、4 h、10 h和24 h，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者疼痛癥狀的嚴(yán)重程度，患者的評(píng)分越高表示其疼痛癥狀越嚴(yán)重。比較兩組患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙和譫妄的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPS20.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)麻醉指標(biāo)

試驗(yàn)組患者麻醉起效的平均時(shí)間、術(shù)畢至拔管（或拔除喉罩）的平均時(shí)間、術(shù)畢至蘇醒的平均時(shí)間和術(shù)畢至下床活動(dòng)的平均時(shí)間分別為（5.88±1.55）min、（2.11±0.15）min、（11.38±4.31）min和（4.11±0.88）d。比較組患者麻醉起效的平均時(shí)間、術(shù)畢至拔管（或拔除喉罩）的平均時(shí)間、術(shù)畢至蘇醒的平均時(shí)間和術(shù)畢至下床活動(dòng)的平均時(shí)間分別為（9.80±2.15）min、（3.95±0.44）min、（16.74±5.58）min和（6.52±1.50）d。試驗(yàn)組患者麻醉起效的時(shí)間、術(shù)畢至拔管（或拔除喉罩）的時(shí)間、術(shù)畢至蘇醒的時(shí)間和術(shù)畢至下床活動(dòng)的時(shí)間均短于比較組患者（P＜0.05）。

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分

術(shù)后 2 h、4 h、10 h 和 24 h，試驗(yàn)組患者的 VAS 評(píng)分均低于比較組患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（分，）

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后10 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 60 0.71±0.41 0.62±0.32 1.55±0.26 1.65±0.37比較組 60 2.23±0.52 3.22±0.91 3.17±0.82 3.25±1.11 t值 2.36555 8.87726 5.55514 5.13629 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 對(duì)比兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率和譫妄的發(fā)生率

術(shù)后，試驗(yàn)組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率和譫妄的發(fā)生率均為1.67%（1/60），比較組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率和譫妄的發(fā)生率分別為10.00%（6/60）和11.67%（7/60）。術(shù)后，試驗(yàn)組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率和譫妄的發(fā)生率均低于比較組患者（P＜0.05）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療陳舊性股骨頸骨折、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖部骨折及股骨頭無(wú)菌性壞死等疾病的常用術(shù)式。在對(duì)高齡患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，為了保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行，降低患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，必須為其選擇一種科學(xué)、安全的麻醉方式[3]。過(guò)去，臨床上對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者主要是進(jìn)行全身麻醉。這種麻醉方式雖然可以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，但易導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常，且會(huì)對(duì)其產(chǎn)生呼吸抑制，因而存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。另外，對(duì)此類患者進(jìn)行全身麻醉需要對(duì)其施行氣管插管，易損傷其呼吸道黏膜和聲門。近年來(lái)，臨床上對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉，取得了良好的效果。對(duì)此類患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)中采用喉罩對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，不需要對(duì)其進(jìn)行氣管插管，可降低其呼吸道黏膜和聲門損傷的發(fā)生率。2）可減少靜脈麻醉藥物的使用劑量，從而可縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。3）可提高患者術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果，且能減輕其術(shù)后的疼痛感[6-8]。

從本研究的結(jié)果可知，對(duì)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉的效果顯著，可縮短其麻醉起效的時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，減輕其術(shù)后的疼痛感，且能降低其術(shù)后認(rèn)知功能障礙和譫妄的發(fā)生率。