谷呂敏，張廣香

作者單位： 325000浙江省溫州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

國際控尿協(xié)會定義壓力性尿失禁（SUI）為一種經(jīng)客觀證實的不自主的經(jīng)尿道漏尿現(xiàn)象，并由此給患者帶來個人衛(wèi)生方面的困擾和社會活動的不方便[1]。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組定義為：噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿[2]。SUI是產(chǎn)后女性的常見疾病，與妊娠分娩導(dǎo)致的肌肉功能受損有密切關(guān)系，嚴(yán)重患者多伴有妊娠晚期及產(chǎn)后陰道前后壁膨出、便秘及性功能障礙等。2017年美國泌尿?qū)W會的臨床指南報道，發(fā)病率高達(dá)49%[3]，妊娠、分娩、雌激素水平低下是導(dǎo)致SUI發(fā)病的主要危險因素。產(chǎn)后如不及時康復(fù)將會造成不良后果，影響女性生活質(zhì)量。筆者對產(chǎn)后SUI采用凱格爾運(yùn)動療法、凱格爾運(yùn)動聯(lián)合盆底肌電刺激生物反饋療法、凱格爾運(yùn)動聯(lián)合電針療法，觀察3種方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)后檢查診斷為尿失禁的產(chǎn)婦92例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。所有患者均配合檢查及治療，在接受治療前通過手法肌力檢測和盆底表面肌電評估（Glazer評估），結(jié)合病史診斷為SUI，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后6～8周女性患者，均經(jīng)陰道自然分娩，惡露干凈，初產(chǎn)，單胎頭位，足月分娩，新生兒體質(zhì)量3000～4000g。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿生殖系統(tǒng)感染，慢性咳嗽及便秘史，盆腔手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)史，其他因素所致的神經(jīng)肌肉性疾病；有第二產(chǎn)程延長、陰道助產(chǎn)，合并前置胎盤、高血壓等妊娠并發(fā)癥、急產(chǎn)；沖動性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、心理性尿失禁及其他原因需外科手術(shù)治療的尿失禁患者；針刺部位有皮膚破損的患者；Glazer評估報告中，前、后靜息期＞4 V且Ⅰ類肌、Ⅱ類肌顯示有放松時間延長者；癡呆、精神病、裝有同步心臟起搏設(shè)備、惡性腫瘤。

采用隨機(jī)數(shù)字表抽取法將92例患者分為A組（32例）、B組（29例）和C組（31例），3組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BM I）、孕周及新生兒體質(zhì)量等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 A組采用凱格爾運(yùn)動法。向產(chǎn)婦講解凱格爾運(yùn)動的原理、方法及實施過程中需要注意的問題，每天練習(xí)2次，每次練習(xí)30 m in，療程為8周，在訓(xùn)練的過程中督促患者盡量保持更長的收縮時間；B組在凱格爾運(yùn)動的基礎(chǔ)上加用盆底肌電刺激生物反饋治療。采用盆底肌電生物反饋儀（加拿大Thought Technology公司，SA9800型）行盆底肌電刺激治療。具體方法：患者取上身與下肢成120°半臥位，有效連接陰道電極與電極片，將陰道電極放置在陰道內(nèi)，電流強(qiáng)度以患者收縮感強(qiáng)烈卻無疼痛感為宜，通常由0 mA開始逐漸調(diào)整到30～60mA。之后實施生物反饋法治療，指導(dǎo)患者按照儀器反饋曲線進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，并注意不可將腹部肌肉收縮作為盆底肌鍛煉。治療時間均為30 min/次，3次/周，連續(xù)治療8周；C組在凱格爾運(yùn)動的基礎(chǔ)上加用電針治療。取雙側(cè)中髎、會陽穴，皮膚常規(guī)消毒后，采用3寸毫針在上述穴位進(jìn)針。中髎穴向內(nèi)下30～45°斜刺，會陽穴稍向外上斜刺50～60 mm。各穴位均勻提插捻轉(zhuǎn)3次獲得局部酸麻脹重得氣感，再橫向連接電針儀電極于雙側(cè)中髎穴和會陽穴的針柄上。電針參數(shù)設(shè)定為連續(xù)波50 Hz，電流強(qiáng)度1～5 mA，逐漸增大電流強(qiáng)度以患者能耐受為度（針刺穴位附近皮膚輕微顫動、無疼痛感為最佳）。電針每次留針30 m in，每周3次電針治療，治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）ICIQ-SF量表積分（國際尿失禁咨詢委員會問卷表簡表）[4]：通過患者回憶評價尿失禁次數(shù)和量及對生活質(zhì)量的影響。該問卷內(nèi)容包括4個項目，其中3項是用數(shù)字評分，相加得到總分（評分0～21）。3個項目分別評價漏尿的頻率（評分0～5）、漏尿的量（評分0～6）和尿失禁對生存質(zhì)量的影響（評分0～10），第4項是引起尿失禁原因的自我診斷，總分越高表示癥狀越嚴(yán)重；（2）尿墊試驗（1h測尿墊重量試驗[2]）：預(yù)先放置經(jīng)稱重的尿墊。試驗開始15 m in內(nèi)患者喝500m l白開水；之后的30 m in，患者行走，上下1層樓的臺階。最后15 min，患者坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物體5次，再用自來水洗手1min。試驗結(jié)束時，稱重尿墊，要求患者排尿并測量尿量；（3）盆底肌力測定：將手指入陰道內(nèi)，收縮陰道，對盆底肌力評分，共分為6級。0級：無陰道肌肉收縮感覺，收縮所持續(xù)時間為0秒，計0分；Ⅰ級：輕度陰道肌肉顫動感，時間持續(xù)1s，并重復(fù)發(fā)生1次，按1分計；Ⅱ級：肌肉感覺有不完全收縮，時間持續(xù)2s，有2次重復(fù)，按2分計；Ⅲ級：有完全收縮存在，無對抗，時間持續(xù)3s，有3次重復(fù)，按3分計；Ⅳ級：陰道肌肉感覺完全收縮，有輕度對抗，時間持續(xù)4s，4次重復(fù)，按4分計；Ⅴ級：陰道肌肉感覺完全收縮，有持續(xù)較強(qiáng)烈對抗，時間持續(xù)≥5s，5次重復(fù)，按5分計[5]。所有觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)均由同一專職護(hù)士采用盲法進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗；組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICIQ-SF量表積分比較 3組患者治療后ICIQ-SF量表積分均比治療前減少（均P＜0.05）；B組、C組少于A組（均P＜0.05）；B組和C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 1 h尿墊試驗比較 3組治療后1h尿墊試驗漏尿量均比治療前明顯減少（均P＜0.05）；B組、C組漏尿量明顯少于A組（均P＜0.05）；B組和C組漏尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 盆底肌力比較 3組治療后盆底肌力均比治療前明顯增加（均P＜0.05）；B組、C組盆底肌力增加高于A組（均P＜0.05）；B組和C組肌力增加差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

妊娠和分娩過程中，可出現(xiàn)盆底肌肉松弛、韌帶斷裂、括約肌失常等損傷，盆底器官偏離正常位置，產(chǎn)生產(chǎn)后SUI。國際尿失禁咨詢委員會（ICI）和英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（NICE）建議對尿失禁患者首先進(jìn)行非手術(shù)治療，非手術(shù)治療具有并發(fā)癥少、風(fēng)險小的優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者的尿失禁癥狀。非手術(shù)治療包括行為治療、盆底肌訓(xùn)練、盆底電刺、藥物治療及全程護(hù)理服務(wù)模式等[2，6，7]。

凱格爾運(yùn)動可增加盆底支持張力，進(jìn)而增加尿道的阻力，達(dá)到加強(qiáng)控尿能力的目的[8]。但部分產(chǎn)后盆底功能障礙患者在開展此項訓(xùn)練時無法感受到肌肉收縮，而且會受到患者心理狀態(tài)等因素的干擾。近年來，盆底生物反饋聯(lián)合電刺激治療已陸續(xù)應(yīng)用于臨床，受到廣泛關(guān)注。生物反饋治療屬于主動性盆底肌肉訓(xùn)練，通過特定儀器將患者無法感知的生物信號轉(zhuǎn)化成能夠感知的信號，從而建立相應(yīng)的反應(yīng)，指導(dǎo)患者收縮放松盆底肌肉群，以此達(dá)到治療尿失禁的目的。電刺激治療屬于被動鍛煉，放置陰道的電極發(fā)出不同頻率的電流刺激，間歇性地收縮提肛肌和外括約肌，提高尿道閉合壓，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，通過間接改變排尿中樞的反饋機(jī)制，從而達(dá)到治療SUI或急迫性尿失禁的目的[9]。在本組病例中，在凱格爾運(yùn)動基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激生物反饋治療在 ICIQ-SF量表積分、漏尿量及盆底肌力方面療效均都優(yōu)于單獨(dú)使用凱格爾運(yùn)動（均P＜0.05）。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病位在膀胱，與腎氣的固攝密切相關(guān)。氣虛、臟腑功能失調(diào)而致腎、膀胱不固失約為其主要的病機(jī)。中髎與會陽均屬于足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，具有補(bǔ)益腎氣、固本止溺作用。中髎穴附近的神經(jīng)纖維主要支配膀胱逼尿肌和尿道括約??；會陽穴附近分布有陰部神經(jīng)。低頻電刺激中髎穴和會陽穴口則可通過興奮陰部神經(jīng)改善盆底肌和尿道括約肌的功能，調(diào)節(jié)盆底肌和尿道括約肌收縮，從而改善排尿功能[10]。Liu等[11]采用電針會中髎穴、會陽穴治療女性SUI，取得確切療效。王小云等[12]采用電針聯(lián)合盆底肌生物反饋訓(xùn)練療法治療壓力性尿失禁，取得了滿意療效。本文在凱格爾運(yùn)動基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用凱格爾運(yùn)動，與王小云等[12]的報道類似；其療效與凱格爾運(yùn)動基礎(chǔ)上聯(lián)合電刺激生物反饋治療類似（P＞0.05）。

表1 3組基本情況比較

表2 3組治療前后ICIQ-SF量表評分比較

表3 3組治療前后1 h尿墊試驗漏尿量比較

表4 3組治療前后盆底肌力比較