鄭貞晞，葉盈盈，賀賽美

作者單位： 315041寧波，寧波市第六醫(yī)院

“三踝”骨折是指踝關(guān)節(jié)骨折中的內(nèi)、外、后踝骨折，常伴有踝關(guān)節(jié)的脫位，為高能量損傷，需要骨科手術(shù)治療。因其骨折常涉及關(guān)節(jié)面，術(shù)后最主要的是需要通過康復(fù)鍛煉促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，如康復(fù)鍛煉不足可影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能活動[1]。常規(guī)“三踝”骨折術(shù)后3 d后進(jìn)行主被動踝關(guān)節(jié)運(yùn)動康復(fù)鍛煉。本研究對寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)治療的 62例“三踝”骨折患者嘗試術(shù)后麻醉蘇醒后即刻開始主被動功能鍛煉，并與65例行常規(guī)術(shù)后康復(fù)鍛煉的對照組進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年 1月至2016年1月本院收治的“三踝”骨折127例，按患者意愿分為超早期康復(fù)功能護(hù)理（A組）62例和常規(guī)骨科術(shù)后康復(fù)護(hù)理（B組）65例。A組男48例(77.42%)，女14例(22.58%)；年齡18～65歲，平均（35.6±10.3）歲。B 組 男 49 例(75.38%)，女16例（24.62%），年齡 19～64歲，平均（36.2±11.3）歲。兩組患者均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，骨折涉及內(nèi)、外、后踝且行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，所有患者均取得超過兩年的隨訪期。術(shù)前均由影像學(xué)確診其骨折類型為“三踝”骨折。已排除基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)的老年患者，局部軟組織條件差、行走減少的患者，開放性骨折患者，糖尿病患者及Pilon骨折患者。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組康復(fù)鍛煉方法 成立骨科-護(hù)理-康復(fù)團(tuán)隊(duì)（康復(fù)、骨科醫(yī)師、康復(fù)治療護(hù)士等），對上述團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行康復(fù)知識技能培訓(xùn)，同時對家屬、患者進(jìn)行骨科專業(yè)知識健康宣教。術(shù)后感覺運(yùn)動恢復(fù)后即刻開始康復(fù)功能鍛煉：患者取仰臥位，下肢腳墊抬高患肢，專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)床邊即行患側(cè)小腿肌肉舒縮活動，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋拉伸，膝關(guān)節(jié)直腿抬高試驗(yàn)等康復(fù)運(yùn)動。每個動作保持15～20 s，每次主被動訓(xùn)練5m in，一組活動約 30 m in。對于康復(fù)鍛煉后疼痛較劇烈的患者予患肢輔料外冷敷，口服西樂葆（塞來昔布膠囊 0.2 g，口服，2次/d）半小時后開始行康復(fù)功能護(hù)理。術(shù)后48h后開始加大膝、踝關(guān)節(jié)的主、被動鍛煉幅度，從被動伸膝練習(xí)開始，逐漸加入屈膝的練習(xí)，最后進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；每天進(jìn)行4組康復(fù)鍛煉護(hù)理訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，注意避免粗暴鍛煉引起二次損傷。上述術(shù)后功能護(hù)理1周，出院后囑患者繼續(xù)堅(jiān)持原康復(fù)訓(xùn)練3～6個月直至踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)。

出院后連續(xù)1年每個月門診復(fù)查，第2年每3個月門診復(fù)查；為患者制定出院康復(fù)鍛煉計劃，康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)指定專人電話提醒門診隨訪，并對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性和方法等的宣教。2個月后，影像學(xué)檢查確認(rèn)骨折已愈合后，鼓勵患者拄雙拐下地自主活動，并進(jìn)行屈膝的練習(xí)，可以采用負(fù)重練習(xí)也可以進(jìn)行不負(fù)重練習(xí)；3個月后讓患者開始力量訓(xùn)練，并加大主動、被動訓(xùn)練的強(qiáng)度，逐漸棄雙拐至完全負(fù)重運(yùn)動。

1.2.2 B組患者按照之前常規(guī)方法進(jìn)行功能鍛煉和隨訪。

1.3 療效判定 所有患者術(shù)后隨訪≥2年，記錄每次隨訪患肢功能恢復(fù)情況，由創(chuàng)傷骨科醫(yī)師?？崎T診隨訪，按照美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分（AOFAS Ankle-Hindfoot Scale）[2]來評定。疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離5份，地面步行5分，異常步態(tài)8分，前后活動（屈/伸）、后足活動（內(nèi)翻加外翻）（6分），踝-后足穩(wěn)定性（前后、內(nèi)翻-外翻）8分，足部對線10分。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～-74分；差：50分以下。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后AOFAS評分、兩組術(shù)后2年末AOFAS評分優(yōu)良率和兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后AOFAS評分比較 A組術(shù)后1年末、2年末的AOFAS評分均高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組術(shù)后2年末AOFAS評分優(yōu)良率比較 A組術(shù)后2年末的AOFAS評分優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=16.74，P＜ 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組4例發(fā)生術(shù)后創(chuàng)口淺層感染，換藥后2周后愈合，余未見明顯并發(fā)癥。B組1例術(shù)后3個月門診隨訪發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定斷裂，不影響行走未予處理。2例術(shù)后皮膚淺表感染，換藥后愈合。

3 討論

當(dāng)前臨床上手術(shù)技術(shù)日趨成熟，手術(shù)可以使得骨折端獲得堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定，骨折愈合率越來越高，患者對骨折愈合后患肢功能要求也越來越高。在骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉尤為重要[3]。“三踝”骨折因涉及踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、后踝關(guān)節(jié)面，對踝關(guān)節(jié)面損傷較嚴(yán)重，常規(guī)術(shù)后功能鍛煉提倡傾向于術(shù)后1周后或骨折愈合后再進(jìn)行功能鍛煉，這樣往往出現(xiàn)骨折愈合良好，但患肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動后疼痛、功能障礙或關(guān)節(jié)僵直等尷尬局面[4]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)提出對“三踝”骨折患者要在術(shù)后即刻進(jìn)行超早期的康復(fù)鍛煉護(hù)理概念。

本文 A組病例在麻醉恢復(fù)前主要是踝關(guān)節(jié)的被動鍛煉，麻醉恢復(fù)后鼓勵患者進(jìn)行主動跖趾、踝、膝關(guān)節(jié)的活動。同時做相應(yīng)的被動鍛煉護(hù)理，提高鍛煉頻率和時間；同時在根據(jù)個人骨折、韌帶損傷及手術(shù)情況相應(yīng)的加大功能鍛煉幅度的調(diào)整。本文結(jié)果顯示術(shù)后1年后B組（術(shù)后即刻行踝關(guān)節(jié)指導(dǎo)下功能護(hù)理組）術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS評分及優(yōu)良率明顯低于A組，這提示術(shù)后即刻進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉有利于促進(jìn)術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。手術(shù)對患肢造成二次創(chuàng)傷，引起踝關(guān)節(jié)周圍軟組織等產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍組織水腫、纖維素增生及攣縮等。常規(guī)康復(fù)鍛煉并不強(qiáng)調(diào)術(shù)后即刻進(jìn)行康復(fù)功能護(hù)理，術(shù)后一段時間后再次行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；但患者適應(yīng)性較差，疼痛較明顯，往往產(chǎn)生抗拒心理，有礙進(jìn)一步功能鍛煉，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)部分或全部的功能喪失。超早期的康復(fù)功能護(hù)理提倡術(shù)后即刻進(jìn)行適應(yīng)性功能鍛煉康復(fù)護(hù)理，并循序漸進(jìn)加大鍛煉量。通過運(yùn)動緩解疼痛，軟化、松解組織粘連，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴及靜脈的回流，促進(jìn)組織的營養(yǎng)吸收與新陳代謝，有效提高骨折端的微動刺激骨折端的愈合，縮短損傷部位的愈合時間，從而減少患肢的局部粘連、纖維瘢痕增生及患肢肌肉萎縮等問題發(fā)生[5]，提高患者院外繼續(xù)功能鍛煉的信心。

表1 兩組術(shù)后AOFAS評分比較 分

表2 兩組術(shù)后2年末AOFAS評分優(yōu)良率比較

綜上所述，對“三踝”骨折患者進(jìn)行超早期的有效的綜合性康復(fù)護(hù)理治療，可以有效地提高患者的肢體運(yùn)動功能和日常生活能力，值得臨床借鑒、推廣。