彭發(fā)全，許國(guó)富

作者單位： 310005杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

心臟黏液瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性心腔內(nèi)良性腫瘤，占75%～95%，多發(fā)生于心房，特別是左心房，占75%，23%位于右心房，約2%位于心室，極少數(shù)發(fā)生于瓣膜，右心系統(tǒng)則多發(fā)非黏液性腫瘤和原發(fā)惡性腫瘤[1]。本文就臨床上遇見(jiàn)1例發(fā)生于右心室和肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈多發(fā)性黏液瘤進(jìn)行報(bào)道分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)心臟黏液瘤臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)特征。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例

患者女性，30歲，因胸悶1周，暈厥3次就診?；颊咦栽V在進(jìn)行重體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶，心慌，幾分鐘后出現(xiàn)意識(shí)喪失，無(wú)口吐白沫、無(wú)抽搐、無(wú)大汗淋漓及大小便失禁，約10m in后蘇醒出現(xiàn)惡心、嘔吐3次，嘔吐胃內(nèi)容物，休息時(shí)胸悶、心慌可緩解。類(lèi)似癥狀1周內(nèi)曾發(fā)生3次，遂急診來(lái)本院醫(yī)治。既往無(wú)冠心病，高血壓病史，血壓 120/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。心電圖提示：竇性心律，電軸輕度右偏，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，部分T波改變。心臟彩超提示：急性肺動(dòng)脈栓塞（31 mm×26 mm，栓子性質(zhì)待定），肺動(dòng)脈重度高壓（T1法100 mmHg），右心房、室擴(kuò)大，三尖瓣重度關(guān)閉不全。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT示肺動(dòng)脈主干（主肺動(dòng)脈）、左右肺動(dòng)脈干及其2級(jí)分支肺動(dòng)脈栓塞。

入院后給予手術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管+靜脈全身麻醉成功后，氣管插管機(jī)械通氣，于右頸內(nèi)靜脈及左橈動(dòng)脈分別置管；常規(guī)消毒鋪巾后，沿胸部正切口，逐層開(kāi)胸，懸吊心包后，見(jiàn)心臟及主動(dòng)脈大小無(wú)明顯異常，肺動(dòng)脈明顯增粗，可及震顫，右心室可及明顯腫塊，直徑約3 cm；常規(guī)建立體外循環(huán)（CPB），待活化凝血時(shí)間（ACT）＞ 480 s，轉(zhuǎn)機(jī)，降溫，阻斷上腔靜脈及升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，切開(kāi)右室流出道，見(jiàn)大量黃白色新生物侵占右心室、肺動(dòng)脈干以及左右肺動(dòng)脈，侵及肺動(dòng)脈瓣，縱行肺動(dòng)脈，探查見(jiàn)黃白色新生物，包膜完整，帶蒂，質(zhì)韌，給予完整清除右心室、肺動(dòng)脈主干以及左肺動(dòng)脈內(nèi)新生物。分離右肺動(dòng)脈，縱行切開(kāi)，見(jiàn)新生物充滿(mǎn)管腔，完整切除，縫合右肺動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈切口。復(fù)溫，開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳，恢復(fù)心跳呈竇性。

病理特征：巨檢見(jiàn)分葉狀組織4枚，大小分別為5cm×2cm×1cm、2.5cm×2cm×1 cm、2cm×1.5cm×1cm、1.5cm×1cm×1cm，包膜完整，切面灰白，灰黃色，半透明，質(zhì)韌（圖1）。鏡檢：腫瘤呈分葉狀或絨毛狀突起，主要由黏液樣瘤細(xì)胞和黏液基質(zhì)構(gòu)成。黏液細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)梭形、卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)空泡；核較深染，梭形或卵圓形，無(wú)異型，未見(jiàn)明顯核分裂相（圖2）。黏液瘤細(xì)胞圍繞條索狀血管排列，血管豐富且呈分枝狀，無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞襯覆，可見(jiàn)薄壁平滑肌組織，部分管腔未開(kāi)放（圖3）。瘤細(xì)胞和黏液樣基質(zhì)呈致密和疏松交錯(cuò)排列，致密區(qū)細(xì)胞豐富，疏松區(qū)水腫淡染及布滿(mǎn)嗜伊紅纖維素樣物。間質(zhì)見(jiàn)有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有灶性出血。腫瘤表面可見(jiàn)被覆單層扁平上皮。免疫組化標(biāo)記：Vim陽(yáng)性，CD34陽(yáng)性（圖4），SMA局灶陽(yáng)性，S-100陰性，CD68陰性，Ki67＜5%。

2 討論

圖1 大體標(biāo)本呈分葉狀，包膜完整，切面灰白，灰黃色，半透明，質(zhì)韌

圖 2 腫瘤呈分葉狀或絨毛狀突起，主要由黏液樣瘤細(xì)胞和黏液基質(zhì)構(gòu)成（HE，×100）

圖3 黏液細(xì)胞圍繞條索狀血管排列，血管豐富且呈分枝狀，間質(zhì)疏松水腫（HE，×100）

圖 4 免疫組化 CD34陽(yáng)性（HE，×100）

心臟黏液瘤是最常見(jiàn)的心臟良性腫瘤之一，患者年齡在2～97歲，平均發(fā)病年齡50歲，67%為女性，33%為男性[2]。臨床上心臟腫瘤以良性腫瘤為主，良性腫瘤中75%～95%為黏液瘤，文獻(xiàn)報(bào)道多發(fā)生于心房，特別是左心房，其中75%有蒂與卵圓窩旁的房間隔相連，外觀上呈息肉或葡萄狀突入腔內(nèi)生長(zhǎng)，由于造成血流不暢，常伴血栓形成，部分患者臨床上有一次或多次栓塞史而就診[3]。本例發(fā)生于右心室及肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈分支，實(shí)屬少見(jiàn)。

心臟黏液瘤臨床表現(xiàn)多樣性，主要取決于腫瘤發(fā)生部位，而在較小程度上與形態(tài)學(xué)相關(guān)，如腫瘤的大小、生長(zhǎng)速度、位置、瘤蒂長(zhǎng)短及有無(wú)脫落等，大約20%的心臟黏液瘤無(wú)癥狀，這些腫瘤通常＜40 mm[2]。臨床主要表現(xiàn)為腫瘤阻礙靜脈回流或者房室瓣膜口，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，患者出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促及呼吸困難等，一般由腫瘤阻塞二尖瓣口引起。黏液瘤可因瘤栓脫落導(dǎo)致各個(gè)部位栓塞，其中腦栓塞多見(jiàn)；黏液瘤部分脫落引起器官栓塞和阻塞房室瓣膜口可導(dǎo)致暈厥或引起惡性心律失常，甚至導(dǎo)致心力衰竭，嚴(yán)重者會(huì)引起猝死。本例腫瘤較大且系多發(fā)，主要位于右室流出道，血流阻力增大，血流量減少，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，阻礙靜脈血進(jìn)入肺組織內(nèi)進(jìn)行氣體交換。因此，臨床上重體力勞動(dòng)需氧量增加時(shí)表現(xiàn)為胸悶、心慌氣促及暈厥，休息時(shí)緩解。

黏液瘤多自心壁凸入心腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體通過(guò)蒂與心壁相連，瘤蒂大多數(shù)附著房間隔，體積大的腫瘤可無(wú)蒂或有蒂，但附著部位總是分散的，通常位于卵圓窩區(qū)。腫瘤多為單個(gè)，也有多個(gè)，位于同一心腔或不同心腔。大多呈球狀、分葉狀，息肉狀或乳頭狀，也有的呈絨毛狀，指狀突起，表面光亮呈膠凍狀外觀，大小為幾毫米至14 cm，質(zhì)量為2～250g，多有出血、壞死，易脫落。脫落的瘤組織有極強(qiáng)的種植能力，能與栓塞部血管壁融為一體。黏液瘤的良、惡性判斷除組織形態(tài)分化程度外，要依其生物學(xué)行為來(lái)綜合判斷[4]。本例術(shù)中見(jiàn)大量黃白色新生物侵占右心室、肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈，侵及肺動(dòng)脈瓣，瘤組織呈分葉狀，包膜完整，切面灰白、灰黃色，半透明，質(zhì)韌。

黏液瘤主要由黏液基質(zhì)和散在的細(xì)胞成分為主，后者由不同類(lèi)型細(xì)胞構(gòu)成。主要細(xì)胞為黏液瘤細(xì)胞，表現(xiàn)為梭形、星芒狀或多邊形，胞質(zhì)通常呈淡嗜伊紅色，有時(shí)可見(jiàn)細(xì)胞空泡，核深染，圓形，卵圓形，呈散在或灶狀分布，有些細(xì)胞連接呈條索狀，圍繞血管呈單層或復(fù)層排列，或形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；有些聚集成巢狀，或單一的束狀，或者呈袖套狀排列，約5%的區(qū)域可見(jiàn)腺樣結(jié)構(gòu)。黏液基質(zhì)富含酸性黏多糖，AB-PAS染色呈藍(lán)色，間質(zhì)中可見(jiàn)不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)和含鐵血黃素沉積，可伴出血壞死、鈣化。纖維組織主要分布在腫瘤的蒂部，常見(jiàn)較大的厚壁動(dòng)脈。瘤體表面可見(jiàn)單層扁平上皮被覆，與心臟或血管壁內(nèi)皮有移行。大部分黏液瘤顯微鏡下可見(jiàn)到3種結(jié)構(gòu)：（1）單細(xì)胞為主型，主要由梭形或星芒狀的黏液瘤細(xì)胞散在排布于黏液基質(zhì)中；（2）條索狀血管為主型，這些血管并不成熟，呈雞爪樣外觀，有或無(wú)管腔，內(nèi)可觀察到紅細(xì)胞，管壁由數(shù)層細(xì)胞圍成，但無(wú)平滑肌及血管內(nèi)皮；（3）血管瘤型，黏液瘤細(xì)胞圍繞而成擴(kuò)張的血竇，其內(nèi)充滿(mǎn)紅細(xì)胞，血竇壁多為單層，在黏液瘤細(xì)胞及由其排列成的結(jié)構(gòu)周?chē)鄧@以黏液空暈[5]。本例主要為單細(xì)胞和條索狀血管混合型，致密區(qū)黏液瘤細(xì)胞圍繞條索狀血管排列，細(xì)胞豐富，血管呈分枝狀，細(xì)長(zhǎng)，部分管腔未開(kāi)放。疏松區(qū)為水腫的黏液樣基質(zhì)和淡染的嗜伊紅纖維素樣物。

心臟黏液瘤組織來(lái)源仍存在爭(zhēng)議，有以下幾種學(xué)說(shuō)：（1）來(lái)源于心內(nèi)膜下和心內(nèi)膜間質(zhì)的原始多潛能間充質(zhì)細(xì)胞，可以向不同的細(xì)胞分化；（2）黏液瘤組織所伴有的腺樣結(jié)構(gòu)起源于心內(nèi)胚層異位或前腸胚胎殘余[6-7]；（3）另有研究顯示心肌特征性轉(zhuǎn)錄因子mRNA最近被從黏液瘤溶解物中檢出，提示黏液瘤細(xì)胞有心肌樣分化，可能起源于心肌前體細(xì)胞[2]。Wang等[8]發(fā)現(xiàn)黏液瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Vimentin，局部表達(dá)CD34、SMA和CD68，支持心臟黏液瘤起源于多潛能間充質(zhì)細(xì)胞，可以向脈管、平滑肌及組織細(xì)胞分化。劉尚典等[9]的研究支持黏液瘤的間葉源性特征，但否認(rèn)了血管內(nèi)皮分化及上皮分化特征。何霞等[10]報(bào)道的14例黏液瘤Vimentin呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，SMA呈灶狀陽(yáng)性，支持黏液瘤細(xì)胞來(lái)源于間葉組織并有部分向肌細(xì)胞分化的特征。本例免疫組化顯示Vim陽(yáng)性、CD34陽(yáng)性，SMA局灶陽(yáng)性，也支持黏液瘤細(xì)胞起源于多潛能間充質(zhì)細(xì)胞，并部分向平滑肌組織分化。