韓蕊君，李紅麗

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127)

隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的飛速發(fā)展，教學(xué)方法的改革已經(jīng)成為新一輪教改的重點(diǎn)內(nèi)容之一。各大中院校正在積極探索并試用新的教學(xué)方法。Bloom目標(biāo)教學(xué)理論源自于布盧姆等人在認(rèn)知學(xué)習(xí)領(lǐng)域中把教學(xué)目標(biāo)分成六大層次，從低級到高級依次為：識記、理解、應(yīng)用、分析、綜合和評論，分為淺層學(xué)習(xí)和深層學(xué)習(xí)。深層學(xué)習(xí)是指在理解學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)者能夠批判性地學(xué)習(xí)新的思想和事實(shí)，并將他們?nèi)谌朐械恼J(rèn)知結(jié)構(gòu)中，并能將已有的知識遷移到新的情境中，作出決策和解決問題的學(xué)習(xí)。相應(yīng)的教學(xué)設(shè)計(jì)策略包括基于問題的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning,PBL)以及任務(wù)驅(qū)動式學(xué)習(xí)(Task-Based Learning,TBL)[1]。

PBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法和雙語教學(xué)是目前教育工作者們討論的幾大熱點(diǎn)[2]。如今已有很多研究著眼于每種教學(xué)法各自在教育領(lǐng)域中的應(yīng)用，但是系統(tǒng)性地聯(lián)合應(yīng)用這三種教育方法尚屬少見?，F(xiàn)階段國內(nèi)的超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)以LBL(講課型教學(xué))為主，輔助以儀器了解、極少量上機(jī)操作和PBL教學(xué)，而本實(shí)驗(yàn)首次在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用了這三種教育方法，旨在探討將Bloom目標(biāo)教學(xué)理論為基礎(chǔ)的PBL以及TBL應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)的中英雙語教學(xué)中的應(yīng)用模式和應(yīng)用價(jià)值。三種教育方法的綜合運(yùn)用及交替應(yīng)用可以有效避免單一的教學(xué)模式帶來的限制和疲累，使學(xué)生在自主自覺中愉快地獲得超聲診斷能力，為將來的臨床操作能力打下扎實(shí)基礎(chǔ)。

一、對象與方法

1．研究對象。2016年6月至2017年6月在我科學(xué)習(xí)超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的基地住院醫(yī)生共35名，其中男生12名，女生23名，年齡23-28歲，平均年齡24.8歲。

2．教學(xué)方法。將35名學(xué)生隨機(jī)分成兩組：實(shí)驗(yàn)組為PBL+TBL的Bloom目標(biāo)雙語教學(xué)組，18名，對照組為常規(guī)教學(xué)組，17名。實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容為常規(guī)超聲的應(yīng)用，包括超聲理論及操作。(1)PBL+TBL的Bloom目標(biāo)雙語教學(xué)組教學(xué)方法：課前2天發(fā)給學(xué)生教學(xué)內(nèi)容大綱及教學(xué)目標(biāo)，并同時(shí)給予PBL教學(xué)案例，請學(xué)生自行分配學(xué)習(xí)任務(wù)，獨(dú)立學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，完成英文資料搜集。上課時(shí)由各學(xué)生匯報(bào)各自的學(xué)習(xí)成果，由教師補(bǔ)充及勘誤。如學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力欠佳，則由教師完成問題引導(dǎo)和指導(dǎo)學(xué)習(xí)。相關(guān)上機(jī)操作方式為教師提出操作內(nèi)容及目的，由學(xué)生獨(dú)立完成后教師點(diǎn)評和矯正錯(cuò)誤。(2)常規(guī)教學(xué)組教學(xué)方法：按照傳統(tǒng)的講課模式，由教師全程講解知識結(jié)構(gòu)及示范操作。

3．考核評估。 考核分為兩個(gè)部分：理論考核及操作考核。(1)理論考核通過筆試考核學(xué)生理論知識積累，包括選擇題(30分)、名詞解釋(20分)、簡答題(30分)、病例分析(20分)共四部分，滿分100分。其中英文題分?jǐn)?shù)為10分。(2)操作考核則由學(xué)生按照不同情景作不同超聲儀器操作，通過三位老師評分獲得考核結(jié)果。操作考核評分包括患者準(zhǔn)備(20分)、儀器調(diào)節(jié)(20分)、 切面準(zhǔn)確(30分)、切面解讀(30分)，滿分100分。其中患者準(zhǔn)備考核學(xué)員在操作前及操作過程中與患者溝通能力。

二、結(jié) 果

1．理論考核。理論考核成績顯示，實(shí)驗(yàn)組的理論考核總分、名詞解釋、簡答題、病例分析、英文題成績都高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的選擇題成績均值無顯著差異(見表1)。

表1 理論考核結(jié)果(分)

2．操作考核。操作考核成績顯示：實(shí)驗(yàn)組的操作考核總分、患者準(zhǔn)備、儀器調(diào)節(jié)、切面準(zhǔn)確、切面解讀成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 操作考核結(jié)果(分)

三、討 論

1．教學(xué)方法的必要性和優(yōu)勢。 超聲醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成，而醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床應(yīng)用非常廣泛的重要學(xué)科，發(fā)展迅速，呈多學(xué)科融合的趨勢，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院影像教學(xué)普遍重視授課式教育(LBL)。但是，如何在較短的時(shí)間讓學(xué)生高效率、靈活掌握基礎(chǔ)知識，并能解決實(shí)際問題是擺在教育工作者面前的課題。國內(nèi)學(xué)者們提出了以下觀點(diǎn)：整合課程內(nèi)容，加強(qiáng)學(xué)科資源建設(shè)；注重實(shí)踐，突出能力培養(yǎng)；優(yōu)化教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量；轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，形成新的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)體系[3]。

為分析超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中臨床思維培養(yǎng)存在的問題及其原因，著重研究醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷思維教學(xué)法，將Bloom目標(biāo)教學(xué)理論為基礎(chǔ)的PBL以及TBL應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)的中英雙語教學(xué)中，結(jié)合多媒體教學(xué)、上機(jī)操作等多種途徑與手段，培養(yǎng)圖像與文字相結(jié)合的超聲醫(yī)學(xué)診斷思維，旨在提高學(xué)生的臨床思維能力,為臨床實(shí)際工作奠定基礎(chǔ)。

PBL教學(xué)法是指以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[4]。該教學(xué)方法以問題為引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)討論為主體，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和解決實(shí)際問題的能力為重點(diǎn)。學(xué)生就學(xué)習(xí)遇到的問題自己組織發(fā)言和討論，老師作必要的引導(dǎo)和答疑解惑。TBL教學(xué)法即任務(wù)驅(qū)動學(xué)習(xí)，教師給予學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生通過完成任務(wù)的過程，自然而然地學(xué)習(xí)并運(yùn)用知識的教育方法，該方法之前較多應(yīng)用于語言學(xué)習(xí)[5]。目前香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科教育采用“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)”課程結(jié)構(gòu)結(jié)合PBL教學(xué)，已取得不錯(cuò)的成效，并提出在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中應(yīng)用該模式將成為教育改革的新趨勢[6]。

本次實(shí)驗(yàn)整合了PBL、TBL及雙語教學(xué)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的理論考核總分、操作考核總分均顯著高于對照組。其中理論考核中名詞解釋、簡答題、病例分析的得分顯著高于對照組，而選擇題得分兩組并無顯著差異。名詞解釋、簡答題、病例分析對于臨床思維、實(shí)際解決問題能力及專業(yè)表述能力要求更高，實(shí)驗(yàn)組在這些方面優(yōu)勢更明顯。而選擇題則考察基礎(chǔ)知識，對知識系統(tǒng)梳理及臨床思維要求并不高，因此兩組差異不明顯。 操作考核的各部分，包括患者準(zhǔn)備、儀器調(diào)節(jié)、切面準(zhǔn)確、切面識別，實(shí)驗(yàn)組得分均顯著高于對照組，體現(xiàn)了實(shí)驗(yàn)組在臨床操作能力、臨床溝通能力、臨床處理能力更有優(yōu)勢。

英文教學(xué)分析：實(shí)驗(yàn)組的理論考核中英文題得分顯著高于對照組，體現(xiàn)了本次實(shí)驗(yàn)的教學(xué)模式對學(xué)生專業(yè)英文提高有明顯幫助。

2．對教師的要求。 不論是PBL還是TBL，教師的角色與傳統(tǒng)模式都有很大差異。PBL要求教師設(shè)定需要解決的問題，而TBL則是確定學(xué)習(xí)任務(wù)目標(biāo)，隨后由學(xué)生自行查找資料，交流分析并在團(tuán)隊(duì)中匯報(bào)。在此過程中，教師看似退居幕后，其實(shí)仍有重要作用。

首先，教師不僅要熟悉教學(xué)大綱及傳統(tǒng)教學(xué)重點(diǎn)，更是需要在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出合適的病例及教學(xué)任務(wù)，讓學(xué)生在自行學(xué)習(xí)解決的同時(shí)，不僅加強(qiáng)其自我學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)精神及溝通能力，更是應(yīng)同時(shí)掌握重要內(nèi)容，在學(xué)習(xí)之后，自學(xué)所得和團(tuán)隊(duì)交流所得可以涵蓋教學(xué)大綱的各知識點(diǎn)。因此，PBL及TBL教案的選材與編寫難度較一般的LBL教案更高。

其次，在學(xué)生討論時(shí)，主角是學(xué)生，教師是旁聽者，同時(shí)也是引導(dǎo)者。由于學(xué)生對于知識的掌握程度有些，自我學(xué)習(xí)時(shí)會有錯(cuò)漏；討論時(shí)間有限，而有的學(xué)生在討論中會糾結(jié)于某些細(xì)節(jié)，導(dǎo)致耗時(shí)過久；有些學(xué)生在匯報(bào)時(shí)，可能偏離討論主題，遇到這些情況，教師應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，正確引導(dǎo)，以免影響團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)。

再次，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生建議教師在PBL課后進(jìn)行知識點(diǎn)系統(tǒng)梳理。因?yàn)镻BL是以問題為中心的學(xué)習(xí)，個(gè)別學(xué)生自學(xué)能力或者表述能力不足，在團(tuán)隊(duì)匯報(bào)中，令其他學(xué)生不能夠很好地學(xué)習(xí)其負(fù)責(zé)的相關(guān)知識。這就要求教師事前應(yīng)備足所有課程，在團(tuán)隊(duì)匯報(bào)之后，進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)，對學(xué)生匯報(bào)不足部分予以重新講解，查缺補(bǔ)漏。這種靈活的教學(xué)方式，不僅是對學(xué)生的提高，也是對教師現(xiàn)場反應(yīng)和對內(nèi)容的熟悉有很高要求。

最后，本次實(shí)驗(yàn)組已經(jīng)加入英語教學(xué)的內(nèi)容，但是仍有部分學(xué)生建議某部分課程可以全英文交流，這要求教師對課程進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，全英文匯報(bào)也增加了教師的事前備課量，也對教師的英文能力要求。

3．存在的問題及對策。在北美和歐洲，PBL及TBL已經(jīng)普遍應(yīng)用于高等教育之中[7-8]，在現(xiàn)階段中國醫(yī)學(xué)教育中，仍是新型教學(xué)方式，存在著相應(yīng)的教學(xué)課本缺乏、病例數(shù)不足、有相應(yīng)資格的教師不夠等等多種缺陷，需要繼續(xù)積累和努力工作，來填補(bǔ)相應(yīng)空缺。 另外，與北美和歐洲高校中的學(xué)生不同的是，我國學(xué)生在前期的成長學(xué)習(xí)過程中，習(xí)慣于傳統(tǒng)授課式教學(xué)模式，自習(xí)能力、整合能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力有些不足，而PBL與TBL教學(xué)雖然可以提高這些能力，但是開展過程中也對此有一定要求。有些學(xué)生會反應(yīng)這種學(xué)習(xí)方式太過新穎，拿到病例問題后不知如何分配任務(wù)，也不知通過何種渠道可以自學(xué)完成匯報(bào)任務(wù)，也有學(xué)生反應(yīng)在團(tuán)隊(duì)匯報(bào)時(shí)，容易緊張，反而遺漏了一些重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容。這些不足，相信在該類教學(xué)模式的持續(xù)推進(jìn)中，通過教師合理引導(dǎo)鼓勵(lì)，通過多次的任務(wù)完成，學(xué)生會迅速提升相關(guān)能力。

隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的飛速發(fā)展，各大中院校正在積極探索并試用新的教學(xué)方法，其中PBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法以及雙語教學(xué)是目前教育工作者們討論的幾大熱點(diǎn)。由于每種教學(xué)方法都有其利弊及適用范圍，單一的教學(xué)方法很難滿足實(shí)際教學(xué)工作的需要，如何正確地聯(lián)合應(yīng)用這些教學(xué)模式就具有相當(dāng)重要的意義。本次實(shí)驗(yàn)采用的教學(xué)模式有利于優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)、提高自學(xué)能力、臨床思維能力、提升專業(yè)表述能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及專業(yè)英文能力。