王磊 郁素云 陳衛(wèi)挺?

ICU危重癥患者常伴隨著血流動力學不穩(wěn)定，對血壓的實時監(jiān)測顯得尤為重要。臨床上常使用橈動脈穿刺置管用于持續(xù)血壓的監(jiān)測。傳統(tǒng)的橈動脈置管通常使用觸摸法完成，但是要求較高，對于臨床經(jīng)驗少、技術(shù)不夠成熟的醫(yī)生難度較大，且常伴隨著較高穿刺并發(fā)癥的發(fā)生［1］。隨著床旁超聲發(fā)展應用，超聲實時引導橈動脈穿刺置管可以顯著減少穿刺相關(guān)的并發(fā)癥［2］。臨床上常用長軸平面內(nèi)和短軸平面外的超聲實時引導穿刺方法，但目前尚無相關(guān)研究證實兩種操作方法的優(yōu)劣性。本研究目的為比較超聲引導橈動脈長軸切面平面內(nèi)和短軸切面平面外方法的難易度和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月1日至2017年3月1日入住本院重癥醫(yī)學科的連續(xù)危重癥患者82例，根據(jù)患者的臨床需要及家屬知情同意，均需進行橈動脈穿刺置管。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為長軸切面（長軸平面內(nèi)）方法組和短軸切面（短軸平面外）方法組，每組各41例。兩組患者性別、年齡、平均動脈壓、APACHE II評分、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板（PLT）、血管活性藥物的使用及入院診斷情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。納入標準：年齡＞18周歲；患者家屬知情同意。排除標準：橈動脈穿刺禁忌癥如Allen實驗陰性、前臂手術(shù)史、穿刺部位皮膚感染、嚴重凝血功能異常等。

表1 兩組患者基本資料比較（）

表1 兩組患者基本資料比較（）

短軸切面組（n=41例）性別［n（%）］ 男性 24（58.5） 22（53.7）女性 17（41.5） 19（46.3）年齡（歲） 63（51～72） 65（53～74）平均動脈壓（mmHg） 63.5±4.9 64.5±6.4 APACHE II評分（分） 22（18～26） 21（17～24）BMI（kg/m2） 22.4±3.6 21.9±2.9 PT（s） 15.3±1.4 14.9±1.2 APTT（s） 45.5±9.4 43.1±9.1 PLT（×109） 128.3±34.1 123.1±31.3血管活性藥物［n（%）］ 使用 15（36.6） 13（31.7）未使用 26（63.4） 28（68.3）入院診斷［n（%）］ 呼吸系統(tǒng)疾病 14（34.1） 12（29.3）心血管系統(tǒng)疾病 10（24.4） 12（29.3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 10（24.4） 8（19.5）創(chuàng)傷 4（9.8） 5（12.1）膿毒癥 3（7.3） 4（9.8）臨床資料 長軸切面組（n=41例）

1.2 方法 （1）穿刺前準備：所有患者入ICU后監(jiān)測生命體征。穿刺前首先進行Allen實驗，并排除相關(guān)禁忌癥后進行橈動脈穿刺?；颊咂脚P位，手臂外展，同時手掌背曲，在手腕下墊一小枕，使手腕部處于旋后伸展位。超聲多普勒確認橈動脈位置，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，采用2%利多卡因?qū)Υ┐滩课贿M行局部麻醉。穿刺針選擇20GA套管針（REF 381237，1.1mm×48mm，美國BD公司），使用GE LogiQ e 便攜式超聲診斷儀探頭頻率 10MHz。（2）超聲引導長軸切面法橈動脈置管術(shù)：操作者左手握涂有無菌耦合劑的超聲探頭，長軸切面組超聲探頭與血管方向平行，在橈動脈腕橫紋處近心端選擇最佳穿刺點，穿刺針進針點與皮膚呈30°，調(diào)整超聲探頭中心點對準搏動的橈動脈中心，右手持穿刺針向超聲探頭中點與皮膚交匯處進行穿刺。帶鞘穿刺針見回血后，立刻降低穿刺針尾部，使穿刺針與皮膚的角度降至10°，并繼續(xù)向心方向推送0.1～0.2cm，確保套管的尖端進入血管腔，然后撤出針芯，見回血后立即將外套管送入橈動脈，連接壓力傳感器監(jiān)測血壓，并固定穿刺針。見圖1。（3）超聲引導平面內(nèi)方法橈動脈穿刺置管術(shù)：短軸切面組超聲探頭與血管方向垂直，并將目標血管定位于探頭中心位置，超聲測量皮膚與目標血管的垂直距離，穿刺針進針點與探頭中心點距離為皮膚與目標血管距離，并與皮膚呈45°進針，密切觀察穿刺針位置，根據(jù)針尖切面內(nèi)針尖位置適時調(diào)整進針角度。其余操作與長軸切面組相同。見圖1。如橈動脈一次穿刺不成功，則再次定位后穿刺；如超聲3次不成功，則更換對側(cè)橈動脈進行穿刺。所有操作均由同一位超聲科醫(yī)生完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

圖1 超聲引導穿刺置管（A圖為多普勒確認橈動脈；B圖為短軸切面導管成像，紅色箭頭標示；C圖為長軸切面導管成像，紅色箭頭標示）

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者的首次穿刺成功率、總成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間（穿刺針針尖首次刺入皮膚至穿刺置管成功）。穿刺失敗的定義為患者一側(cè)橈動脈穿刺3次仍不能成功者。同時記錄兩組患者發(fā)生的并發(fā)癥（局部血腫、瘀斑及感染）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)及穿刺時間比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與長軸切面組比較，短軸切面組的首次穿刺成功率顯著升高，而穿刺次數(shù)顯著減少，穿刺時間亦顯著縮短。而兩組患者在總穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者穿刺情況比較（）

表2 兩組患者穿刺情況比較（）

注：與長軸切面組比較，*P均＜0.05

指標 長軸切面組（n=41例） 短軸切面組（n=41例）首次穿刺成功率（%） 63.4（26/41） 85.4*（35/41）總穿刺成功率（%） 82.9（34/41） 90.2（37/41）穿刺次數(shù)（二次） 2.5±1.2 1.2±0.7*穿刺時間（s） 82.4±7.4 65.5±6.1*并發(fā)癥（%） 7.3（3/41） 9.8（4/41）

3 討論

ICU患者常伴隨有血流動力學不穩(wěn)定，且常需使用血管活性藥物以維持血流動力學的穩(wěn)定，因此臨床上需持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測血壓。臨床上多使用橈動脈穿刺置管用于有創(chuàng)血壓的監(jiān)測。傳統(tǒng)橈動脈置管常采用脈搏觸摸法，該方法與操作者的穿刺技巧及患者血管條件關(guān)系密切，置管成功率因操作者不同而差異明顯。尤其對于休克患者，血管充盈度差，不能明顯觸及，增加了穿刺置管的難度，因而減少穿刺成功率及增加患者并發(fā)癥，延誤患者的診治時間［3］。

近年來床旁超聲因其方便、快捷、可視化、安全及無輻射等優(yōu)點，在臨床上使用的越來越普遍，廣泛應用于不同血管的穿刺，且研究結(jié)果證明其可顯著減少穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，作為臨床醫(yī)生的第三只眼睛，更有專家稱其為“超聲視診器”［4］。隨著醫(yī)療設備的不斷進步，超聲設備的不斷推出，超聲引導在橈動脈置管中的優(yōu)勢較很多傳統(tǒng)方法體現(xiàn)出多種優(yōu)勢［5］。但研究關(guān)于同在超聲實時引導下，長軸切面平面內(nèi)方法與短軸切面平面外方法的穿刺情況比較。

本研究結(jié)果顯示，短軸切面組較長軸切面組的首次穿刺成功率顯著升高，而穿刺次數(shù)顯著減少，穿刺時間亦顯著縮短。而兩組患者在總穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生上無明顯差異。由于超聲的可視化能直接觀察到橈動脈的走行及管徑大小，不僅為操作者提供最佳穿刺點，而且可觀察到穿刺針進入血管時的成像。而長軸切面雖然可以實時觀察到穿刺針在皮下組織的路徑，但是由于橈動脈管徑小，穿刺時超聲探頭少許的移動就會造成目標血管圖像丟失，需反復的調(diào)整進針方向和角度，造成長軸切面組與短軸切面組在首次穿刺成功率、穿刺次數(shù)及穿刺時間上的差異。

當然，本研究尚存在不足之處：納入病例較少，未來需進一步擴大樣本量及進行多中心的隨機對照研究?？蛇M一步深入研究超聲定位方法與超聲實時引導長軸切面方法及短軸切面方法的比較，探討最佳穿刺方法。

綜上所述，與超聲引導長軸切面方法進行橈動脈置管相比，短軸切面方法提高了首次穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)及縮短穿刺時間，值得在ICU進一步推廣應用。