宋濤 孔祥國

摘 要：損傷是指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的機體組織結(jié)構(gòu)功能的破壞，而帶來局部和全身反應(yīng)。疾病是指機體在一定條件下，由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷作斗爭的過程。傷病關(guān)系，即人體所受損傷與疾病的關(guān)系。研究和了解傷病關(guān)系是法醫(yī)工作者的一個重要方面。本文就實踐中的損傷與疾病共同作用致死亡1例進行討論。

關(guān)鍵詞：傷病關(guān)系；死亡；討論

一、案例資料

簡要案情：死者向某，男，45歲，農(nóng)民，某村村民。向某由某地民政部門送回村里，再被村民抬回家，第二天其家屬發(fā)現(xiàn)向某在其家里死亡便報警。

現(xiàn)場勘查：現(xiàn)場位于湖南省古丈縣某村，死者位其家床上，右側(cè)臥位，雙上肢屈曲。

尸表檢驗：尸長162cm，尸斑在右側(cè)，呈暗褐色，指壓退色；尸僵在各大關(guān)節(jié)明顯形成。歸眼瞼閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.6 cm，瞼球結(jié)膜蒼白，未見出血；口鼻有黃色粘液外溢，氣味無特殊，牙齒未見外傷性缺失。右額部可見一大小為4×3cm的表皮挫傷，皮革樣化；鼻尖部可見一大小為1×1cm的表皮挫傷，皮革樣化；下頜部可見一大小為2×1cm的表皮挫傷，血痂覆蓋；頭頂部可見一大小為4×1.5cm皮下出血，部分血痂覆蓋；右胸部可見大小為18×25cm的皮膚呈墨綠色改變，邊緣模糊，呈淡黃色；右四臂前側(cè)可見大小為20×13cm的皮膚呈墨綠色，邊緣模糊，呈淡黃色，捫及明顯骨擦感。；右膝部可見大小為2×1cm的表皮挫傷，皮革樣化；左膝見大小為5×3cm的表皮挫傷，皮革樣化；右外踝見大小為2×1cm的表皮挫傷，皮革樣化；左臂外側(cè)可見大小為13×6cm的表皮剝脫，生活反應(yīng)不明顯。

解剖檢驗：在頭部頭皮外傷對應(yīng)的鞘膜下有出血，未見骨折和其他顱腦損傷。右上臂見皮下大量紫褐色凝血塊，肱骨外科頸粉碎性骨折，斷面骨松質(zhì)部分液化。胸部見右側(cè)皮下及皮下軟組織大量紫褐色凝血塊，未見肋骨骨折，打開胸腔，見右側(cè)胸腔有大量淡黃色膿液，量約300ml，肺側(cè)胸膜上粘有大量大小不等的淡黃色顆粒；左側(cè)胸膜有粘連，九、十肋間肌明顯淤血，第十后肋骨折。腹部未見明顯異常。胃內(nèi)容物為黃綠色液體，量約500 ml，混有少量菜葉狀物質(zhì)。其它未見明顯異常。

病理檢驗：胸腔滲出液病理檢驗，死者有嚴重滲出性化膿性胸膜炎。

二、討論

1.損傷根據(jù)致傷因素，可分為機械性損傷、物理性損傷、化學(xué)性損傷、生物性損傷以及精神性損傷。損傷經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，能夠康?fù)?；蛘呖箵p傷作用強于損傷作用的情況下，不治療也能達到好轉(zhuǎn)康復(fù)。但如果損傷較重，抗損傷不足以克服損傷，又沒有得到有效治療，那么損害將進一步加重，嚴重者可致死亡。本例中，死者損傷為機械性損傷。損傷形成的原因有兩種可能：（1）交通事故，車輛撞擊，特別是平頭車輛，撞擊死者右側(cè)頭面及胸部，胸廓變形，左側(cè)肋骨骨折。（2）被他人拳打腳踢或使用鈍器多次打擊，造成大面積織挫傷，其他表皮剝脫傷是在被毆打過程中跪地、倒地等情況下可以形成，腳踩踏胸部也造成胸廓變形，造成左側(cè)肋骨骨折。單看損傷，雖重，但不足以致死。

2.病因與疾病是存系著因果關(guān)系的。病因通常分為外因和內(nèi)因。損傷后疾病是外因所致，但不能忽視內(nèi)因的影響，如體質(zhì)、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等。本例中，損傷可致外傷性滲出性胸膜炎。所有內(nèi)處因素共同作用，又沒有得到有效的治療，致使疾病逐步加重，感染化膿。依據(jù)（1）右上臂和胸部大面積軟組織挫傷，顏色已呈墨綠色，邊緣模糊，部分開始被吸收呈淡黃色，局部解剖可見皮下大量出血，顏色呈紫褐色，肱骨外科頸粉碎性骨折，斷面骨松質(zhì)部分液化；（2）頭面和雙下肢表皮剝脫傷，痂皮形成，邊緣開始脫開，判斷損傷時間為死前3到7天之間，這與化膿性胸膜炎的病程是相符的。

3.損傷與疾病的因果關(guān)系是法醫(yī)工作中的一個難點，有以下幾種情況：（1）損傷與疾病無關(guān)，損傷與疾病單一因素致死；（2）損傷與疾病有關(guān)，損傷為主因或疾病為主因；（3）損傷與疾病聯(lián)合致死，無主次之分。本例中，經(jīng)解剖檢驗，和胸腔內(nèi)滲出液病理檢驗，死者有嚴重滲出性化膿性胸膜炎，屬于疾病與損傷共存，而且疾病重、損傷也重，但是，因為損傷與疾病有關(guān)聯(lián)，損傷沒有及時合理治療可以導(dǎo)致滲出性化膿性胸膜炎，所以，損傷是主要死因。

作者簡介：宋濤（1974.08- ），男，漢族，湖南古丈人，大專學(xué)歷，湖南省古丈縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室；孔祥國（1982.06- ），男，土家族，湖南古丈人，本科學(xué)歷，湖南省古丈縣公安局刑事科學(xué)技術(shù)室。