唐先業(yè)，孫偉，薛騁，鄭偉，郭開今

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221000）

后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是臨床治療腰椎退行性病變的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)中行全椎板切除椎管擴(kuò)大，椎間融合器和椎弓根螺釘植入，可保護(hù)和促進(jìn)術(shù)后脊柱融合，手術(shù)效果確切[1]。但PLIF術(shù)后也面臨著新問題，其中術(shù)后中遠(yuǎn)期普遍發(fā)生的鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）是困擾骨外科醫(yī)師的難題之一，嚴(yán)重者需二次手術(shù)治療。近年來，有研究報(bào)道，后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex，PLC）可能是ASD發(fā)生的原因之一[2]。本研究中，對行PLIF手術(shù)的腰椎退行性病變患者進(jìn)行分組比較，探討PLIF術(shù)中保留PLC對脊柱穩(wěn)定性、腰部功能恢復(fù)及術(shù)后ASD發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014-09-2016-09期間行PLIF的腰椎退行性病變患者98例，根據(jù)術(shù)中是否保留PLC分為A組（53例）和B組（45例），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

A組：全身麻醉后，取俯臥位，腹部懸空。以病變節(jié)段間隙為中心取縱切口至棘突，雙側(cè)椎板骨膜下剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，充分顯露病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突。將椎弓根螺釘植入責(zé)任椎間隙的上、下位椎體。切斷責(zé)任椎體，癥狀側(cè)半椎板行有限開窗，椎板咬骨鉗擴(kuò)大椎板間隙開窗減壓，將單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣骨性切除，術(shù)中注意保護(hù)后方的椎板、棘突、附著的棘間及棘上韌帶。術(shù)中如存在神經(jīng)根管狹窄，用薄椎板咬鉗沿神經(jīng)根鉗行咬除側(cè)隱窩內(nèi)的側(cè)方黃韌帶及增生骨質(zhì)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，解除壓迫。切開后縱韌帶及纖維環(huán)，清理髓核及軟骨終板，將咬除的椎板和棘突修剪成自體移植骨粒，部分填充于椎間隙前1/3，其余填充入椎間融合器置入椎間隙，安裝連接棒及橫連，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。B組：術(shù)前準(zhǔn)備、患者體位、切口情況、置釘過程同A組，不同點(diǎn)在于術(shù)中減壓切除棘突及棘間韌帶，切除雙側(cè)椎板的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，保留關(guān)節(jié)突。

術(shù)后采用門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間為12～38個(gè)月，中位時(shí)間為17個(gè)月，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線，之后每年復(fù)查1次，觀察內(nèi)固定位置、椎間融合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②采用VAS評分評估下腰痛癥狀緩解情況，采用ODI指數(shù)評估腰椎功能恢復(fù)情況；③術(shù)前及末次隨訪時(shí)，測量上一相鄰椎間隙高度、椎間隙動態(tài)角度范圍及相鄰椎體滑移距離；④統(tǒng)計(jì)兩組末次隨訪時(shí)ASD發(fā)生情況。ASD標(biāo)準(zhǔn)[3]：影像學(xué)顯示，椎間盤高度減少≥3 mm，鄰近節(jié)段椎體移位≥3 mm，鄰近節(jié)段椎間角度變化≥5°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 VAS評分、ODI指標(biāo)比較

術(shù)后采用門診及電話隨訪，隨訪時(shí)間為12～38個(gè)月，中位時(shí)間為17個(gè)月。兩組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的VAS評分、ODI指數(shù)均較治療前顯著下降（P＜0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后3個(gè)月ODI指數(shù)低于B組（P＜0.05），但末次隨訪時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI指數(shù)比較

2.3 末次隨訪時(shí)影像學(xué)結(jié)果

末次隨訪時(shí)，兩組上一相鄰椎間隙高度較術(shù)前顯著降低，上一相鄰椎間隙動態(tài)角度、椎體滑移距離較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），且A組上一相鄰椎間隙高度顯著高于B組，上一相鄰椎間隙動態(tài)角度、上一相鄰椎體滑移距離顯著少于B組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組末次隨訪時(shí)影像學(xué)結(jié)果比較

2.4 ASD發(fā)生率比較

末次隨訪時(shí)，X線片顯示兩組內(nèi)固定穩(wěn)定，均未出現(xiàn)椎間融合器松動、脫落，無椎弓根螺釘松動、脫出、斷裂情況。A組3例出現(xiàn)ASD，占5.66%；B組9例出現(xiàn)ASD，占20.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.657，P=0.031）。

3 討論

PLIF手術(shù)是國內(nèi)外公認(rèn)的治療腰椎退行性疾病的基本術(shù)式，具有穩(wěn)定性好、融合率高等優(yōu)勢，但傳統(tǒng)PLIF手術(shù)需切除部分或全部后方突出的纖維環(huán)、后方椎板、棘突、棘上韌帶、黃韌帶等，破壞了棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，可能造成后柱局部不穩(wěn)定。PLC包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊，在維持脊柱骨折穩(wěn)定性方面起重要作用。生物力學(xué)研究表明，PLC可增加胸腰椎抗屈、抗彎強(qiáng)度，在屈曲狀態(tài)下可明顯提高穩(wěn)定性，有助于調(diào)節(jié)腰椎精細(xì)活性、保持脊柱姿勢，維持胸腰椎穩(wěn)定[4]。有學(xué)者認(rèn)為，PLIF術(shù)中切除PLC，對胸腰椎牽引作用減弱，可能導(dǎo)致過度屈伸和向前異常移位，影響腰椎穩(wěn)定性[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后3個(gè)月ODI評分低于B組（P＜0.05），考慮保留PLC有利于腰椎退行性病變患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。唐一村等[6]指出，PLC損傷會導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折椎體壓縮、高度丟失、腰背部后凸畸形持續(xù)進(jìn)展。本研究中，發(fā)現(xiàn)A組上一相鄰椎間隙高度高于B組，上一相鄰椎間隙動態(tài)角度、上一相鄰椎體滑移距離少于B組（P＜0.05），說明保持PLC完整性有利于維持鄰近節(jié)段穩(wěn)定，原因可能為切除PLC后方結(jié)構(gòu)張力帶效應(yīng)減弱有關(guān)。

隨著PLIF手術(shù)的廣泛開展，術(shù)后ASD成為困惱骨科醫(yī)師的難題，但其發(fā)生的確切機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突負(fù)荷加大和活動度增加、椎間盤應(yīng)力集中密切相關(guān)[7]。PLIF切除PLC破壞了其“韌帶-棘突”的張力作用，椎間融合造成后方應(yīng)重新分布，長期應(yīng)力集中容易加速鄰近關(guān)節(jié)退變。本組研究中，影像學(xué)上ASD發(fā)生率方面，A組明顯優(yōu)于B組（P＜0.05），說明PLIF術(shù)中保留PLC可降低中遠(yuǎn)期ASD發(fā)生率，與郭時(shí)空等[8]研究結(jié)果一致。

綜上所述，與PLIF術(shù)中保留PLC，有利于短期內(nèi)腰椎功能恢復(fù)，減少術(shù)后相鄰椎間隙高度丟失，避免鄰椎體滑移距離增大，預(yù)防術(shù)后ASD發(fā)生。