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        目標(biāo)導(dǎo)向液體管理對55歲以上患者腰椎減壓手術(shù)的輔助價值探討

        2018-12-14 07:56:08王俊喜康利偉
        頸腰痛雜志 2018年6期
        關(guān)鍵詞:輸液液體導(dǎo)向

        王俊喜,康利偉

        (1.鄭州市骨科醫(yī)院 450052;2.鄭州市第二人民醫(yī)院 450006)

        目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDT)是以監(jiān)測每搏輸出量變異率(SVV)、氧合指數(shù)(CI)為導(dǎo)向的圍術(shù)期液體管理方法,多應(yīng)用于胃腸類手術(shù),關(guān)于老年骨科手術(shù)較少涉及[1]。本文納入2015-05-2017-07我院擇期行腰椎減壓手術(shù)治療的55歲以上患者76例,分析目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的輔助應(yīng)用價值,現(xiàn)報告如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2015-05-2017-07我院擇期行腰椎減壓手術(shù)治療的55歲以上患者76例為研究對象,采用隨機數(shù)表法分為研究組、對照組各38例,研究組中男22例,女16例;年齡56-68歲,平均(62.15±5.10)歲;Ⅰ級 10例,Ⅱ級 15例,Ⅲ級13例,對照組中男23例,女15例;年齡53-69歲,平均(62.12±5.15)歲;Ⅰ級 11例,Ⅱ級 14例,Ⅲ級13例,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

        1.2 方法

        均在入室后連接監(jiān)護(hù)儀,局麻行頸內(nèi)靜脈置管及橈動脈置管,接Flotrac/VIgileo監(jiān)護(hù)儀,錄入基本數(shù)據(jù),麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.01-0.03 mg/kg,芬太尼 1-2 μg/kg,丙泊酚 1-2 mg/kg,羅庫溴銨0.6-0.8 mg/kg。術(shù)中維持血氧飽和度(SaO2)≥94%,血紅蛋白(Hb)>80 g/L,核心體溫>37℃,心率(HR) 在 50-100次/min,MAP在 60-100 mmHg。術(shù)后均進(jìn)入麻醉恢復(fù)室接受標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)。術(shù)中液體治療如下:

        1.2.1 對照組 依據(jù)常規(guī)方案行容量管理:輸入液總量=生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量,生理需要量和累計缺失量依據(jù)“4-2-1”法則應(yīng)用平衡液補充,計算方法:第1個10 kg體重依據(jù)4 ml/(kg·h),第2個10 kg體重按2 ml/(kg·h),第3個10 kg及以后按1 ml/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)后第1 h補充累計缺失量1/2,余下1/2在隨后的2 h內(nèi)補足。晶體及膠體比例為2:1,余下晶體均使用乳酸鈉林格氏液進(jìn)行補液,膠體均使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行補液。

        1.2.2 研究組 依據(jù)GDT流程進(jìn)行補液管理:于全麻、機械通氣下連接LIDCO監(jiān)測儀,監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)(血壓、HR、心輸出量、外周血管阻力、每搏輸出量及其變異率SVV),術(shù)中以SVV及收縮壓(SBP)為監(jiān)測目標(biāo),若SVV超過13%或SBP下降超過30%,則進(jìn)行液體沖擊實驗(SV最大法):給予3 ml/kg乳酸林格氏液,5 min內(nèi)輸注完畢,觀察并記錄△SV變化,若△SV上升>10%,則繼續(xù)予以液體沖擊,直至△SV<10%,若此時SBP復(fù)常,則繼續(xù)監(jiān)測,若SBP仍下降>30%,則考慮給予血管活性藥物。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 記錄兩組術(shù)中情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、排尿量)及術(shù)后住院時間,輸液量、排尿量均在麻醉誘導(dǎo)后第1 h-手術(shù)結(jié)束后30 min進(jìn)行統(tǒng)計,輸液量即為乳酸鈉林格氏液輸注量,排尿量以集尿管中尿量進(jìn)行統(tǒng)計。

        1.3.2 記錄兩組氣管插管術(shù)后即刻(T1)、縫皮后即刻(T2)、術(shù)后 4h(T3)時MAP、Lac、D-D,MAP 采用 LIDCO 監(jiān)護(hù)儀測定,另采集頸內(nèi)靜脈血2 ml,測定Lac、D-D。

        1.3.3 采用MoCA、VAS量表比較兩組認(rèn)知功能及疼痛度,MoCA量表滿分30分,得分<26分為存在認(rèn)知功能障礙,VAS量表滿分0-10分,得分越高疼痛越嚴(yán)重。

        1.3.4 記錄并發(fā)癥,主要包括惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱、頭暈、尿路感染等。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)中情況及及術(shù)后住院時間

        兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組輸液量、排尿量明顯低于對照組(P<0.01),而術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.01)。見表 1。

        2.2 MAP、Lac、D-D 比較

        與T0時比較,T2時兩組MAP下降(P<0.05),Lac、D-D 均增加(P<0.05),且均在T3時恢復(fù)至與T1相當(dāng)水平(P>0.05);研究組T2時MAP高于對照組,而 Lac、D-D 低于對照組(P<0.05);T0、T3時組間上述時點對比差異無顯著性(P>0.05)。見表 2。

        2.3 認(rèn)知功能及疼痛度比較

        術(shù)前兩組MoCA評分、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后3d MoCA評分、VAS評分均下降,且研究組術(shù)后3d MoCA評分高于對照組,VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

        2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

        術(shù)后1個月,研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

        3 討論

        目標(biāo)導(dǎo)向液體管理是圍術(shù)期液體管理的新模式,以血流動力學(xué)指標(biāo)為補液目標(biāo),依據(jù)圍術(shù)期持續(xù)變化的液體需求進(jìn)行個體化補液,繼而預(yù)防圍術(shù)期潛在的血容量不足或過量,減少術(shù)后并發(fā)癥,早期有學(xué)者將目標(biāo)導(dǎo)向液體管理應(yīng)用于老年開胸術(shù)、結(jié)腸癌手術(shù)中,取得了滿意療效,但目標(biāo)導(dǎo)向液體管理在老年患者腰椎減壓術(shù)中的輔助價值較少報道[2-3]。

        本次研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而其輸液量、排尿量、住院時間低/短于對照組,若在短時間內(nèi)SVV持續(xù)高于13%,說明患者循環(huán)血量不足,這種情況下反復(fù)實施上述液體輸入直至患者SVV低于13%,達(dá)到最佳灌注水平,有利于減少輸液量、排尿量,縮短患者住院時間,促進(jìn)其盡早康復(fù)。本次研究結(jié)果顯示研究組T2時(縫皮后即刻)Lac、D-D均明顯低于對照組,且研究組T2時MAP高于對照組,T3時(術(shù)后4 h)組內(nèi)上述指標(biāo)與T1時(氣管插管術(shù)后即刻)比較不存在統(tǒng)計學(xué)差異,因而目標(biāo)導(dǎo)向液體管理相比于常規(guī)液體管理,對老年患者術(shù)中血流動力學(xué)、凝血功能影響小,可維持機體氧供在一定水平,使組織灌注最優(yōu)化,避免組織低灌注及肝臟Lc清除率下降[4]。在預(yù)后方面,本研究結(jié)果顯示研究組術(shù)后1個月惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱、頭暈、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,這與夏迪[13]的研究結(jié)果相似,由此可看出,目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的應(yīng)用可使液體負(fù)荷達(dá)到最佳循環(huán)狀態(tài),維持有效循環(huán)血量,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在術(shù)中對患者灌注、心輸出量的影響可能間接影響老年患者并發(fā)癥發(fā)生情況,這種個體化液體治療可明顯減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥,從而改善其預(yù)后。

        表1 兩組術(shù)中情況及及術(shù)后住院時間比較

        表2 兩組不同時點MAP、Lac、D-D比較

        表3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及疼痛度比較(±s,分)

        表3 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能及疼痛度比較(±s,分)

        注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05。

        組別 MoCA評分 VAS評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后研究組(n=38) 27.15±3.01 25.78±2.70* 4.15±0.45 2.01±0.22*對照組(n=38) 27.10±3.08 24.17±2.66* 4.19±0.41 3.17±0.38*t值 0.072 2.619 0.405 16.285 P值 0.943 0.046 0.687 0.000

        表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

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