靳占奎，徐翠香，董向輝，孫正明，吳學元，常彥海

（陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068）

胸椎管狹窄癥屬于一類胸段脊髓壓迫綜合征，多發(fā)病于中老年男性。手術(shù)治療是胸椎管狹窄癥根治的唯一方法，而由于胸椎位置的特殊性，臨床以后路手術(shù)為主[1]，但對于遠期療效差者，再次行手術(shù)治療會增加手術(shù)難度，同時手術(shù)胸椎功能低下可對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。因此，本文回顧性分析病歷資料，研究后路手術(shù)治療胸椎管狹窄癥的療效并進行相關(guān)性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010-02-2016-02采用后路手術(shù)治療的115例胸椎管狹窄癥患者，男75例，女40例；年齡 32-75歲，平均（47.12±5.34）歲；病程 3-18個月，平均（7.56±1.21）個月。排除標準先天性脊椎發(fā)育畸形；手術(shù)節(jié)段合并其他疾病；隨訪資料缺失者。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)胸椎手術(shù)后正中入路，根據(jù)術(shù)前影像檢查逐層打開組織，顯露手術(shù)節(jié)段椎板、棘突。病變節(jié)段棘突采用咬鉗咬除，雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)采用高速磨鉆磨透肥厚或骨化的黃韌帶以及全層椎板，磨透椎板并小心提起，謹慎剝離骨化硬膜與黃韌帶間粘連，逐步切除整體椎板及骨化的黃韌帶，防止硬脊膜破裂導致腦脊液外漏。腹側(cè)脊髓造成的致壓因素需將單側(cè)或兩側(cè)的下位橫突、關(guān)節(jié)突或部分肋骨切除，在脊髓側(cè)后方將致壓病變暴露并切除，通過椎管潛行擴大進行環(huán)形減壓，應注意神經(jīng)根保護，防止醫(yī)源性傷害。對于45例切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)≥2/3者或減壓節(jié)段≥3個者，采用胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定以維持胸椎穩(wěn)定性。

1.3 研究方法

術(shù)后隨訪24個月，根據(jù)JOA評分分為優(yōu)良組與可差組。調(diào)查兩組患者年齡、吸煙史、病變位置、病程、術(shù)前JOA評分、合并骨質(zhì)疏松癥、術(shù)中出血量、性別、手術(shù)時間等病歷資料，采用單因素及多因素分析影響胸椎管狹窄癥療效的相關(guān)因素。

JOA評分[2]：下肢功能障礙（4分），下肢感覺障礙（2分），括約肌功能障礙（3分）軀干感覺障礙（2分），共計11分，分值越高提示胸椎功能越良好。臨床療效[3]：JOA改善率=（術(shù)后－術(shù)前JOA評分）/（11－術(shù)前）×100%，JOA改善率≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為可，≤24%為差。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.00軟件分析，計數(shù)資料以“%”表示，采用 x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用配對樣本t檢驗，Logistic回歸分析進行多因素分析，以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

115例患者末次隨訪療效評價為：優(yōu)58例，良32例，優(yōu)良率78.26%；可16例，差9例，可差率21.74%。115例患者末次隨訪較治療前JOA評分顯著增加，VAS評分顯著降低（P<0.05），見表 1。

表1 治療前后JOA評分、VAS評分比較（±s）

表1 治療前后JOA評分、VAS評分比較（±s）

治療 n JOA評分 VAS評分治療前 115 6.43±1.03 5.21±0.88末次隨訪 115 9.65±1.32 1.83±0.43 t/7.341 12.312 P/＜0.001 ＜0.001

2.2 胸椎管狹窄癥療效影響單因素分析

兩組年齡、吸煙史、病變位置、病程、術(shù)前JOA評分、合并骨質(zhì)疏松癥差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 胸椎管狹窄癥療效影響多因素分析

Logistic回歸分析顯示，病程>6個月、術(shù)前JOA評分1～3分、病變位置T4-T9，均是影響胸椎管狹窄癥療效的獨立危險因素，見表3。

3 討論

對于胸椎管狹窄癥尤其是有神經(jīng)損傷表現(xiàn)時，要盡早進行手術(shù)減壓治療[4]。本研究采用后路手術(shù)治療胸椎管狹窄癥，磨除肥厚或骨化的黃韌帶以及全層椎板，解除致壓因素，部分患者合理使用胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定，隨訪24個月結(jié)果顯示優(yōu)良率為78.26%，與劉曉光等[5]研究結(jié)果一致，治療后JOA評分顯著增加，VAS評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示后路手術(shù)療效確切，能夠顯著提升脊椎功能，緩解臨床癥狀。

表2 胸椎管狹窄癥療效影響單因素分析[n·（%）]

表3 胸椎管狹窄癥療效影響多因素分析

雖然后路手術(shù)治療能夠獲得較優(yōu)的臨床療效，但對于遠期療效差者，再次手術(shù)會增加手術(shù)難度，同時手術(shù)胸椎功能低下對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。本研究結(jié)果顯示，病程>6個月（OR=2.212）、術(shù)前JOA評分1～3分（OR=3.254）、病變位置T4-T9（OR=2.546，）是影響胸椎管狹窄癥療效的獨立危險因素。桑衛(wèi)華等[6]報道病程>6個月與病程≤6個月胸椎管狹窄癥患者手術(shù)治療優(yōu)良率分別為88.45%與74.56%，與本文觀點一致。理論上，要根治胸椎管狹窄癥需及早進行手術(shù)減壓治療，但對于病程較長者已經(jīng)延誤了手術(shù)最佳時機，受壓脊髓可能出現(xiàn)變性、缺血、壞死等難以逆轉(zhuǎn)的病理性損傷，進而出現(xiàn)術(shù)后脊髓功能恢復差的情況[7]。胸椎管狹窄癥起病較為隱匿且病程進展較頸、腰椎疾病緩慢，應采取早診斷、早治療的手術(shù)原則，保證在發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病理性損傷或損傷較輕之前完成手術(shù)減壓治療。JOA評分較低者往往提示已經(jīng)處于較為嚴重的脊髓損傷階段，脊髓受壓嚴重，預示著相應脊髓或神經(jīng)根恢復到正常生理功能的難度更大，因此會影響手術(shù)治療效果[8]。但Riccio等[9]持有不同觀點，認為JOA評分并不完全由脊髓損傷程度影響，認為對于遠期療效來說，脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)對手術(shù)療效及術(shù)后恢復無顯著影響。T4-T9屬于中段胸椎，具有特殊的解剖特征，該節(jié)段管腔最為狹窄，且具有較大的脊髓后凸角度，被鈣化、增厚的黃韌帶包圍后無法獲得足夠的代償空間，后路手術(shù)解壓容易發(fā)生繼發(fā)性損傷[10]；同時中段胸椎在解剖結(jié)構(gòu)上被看作是脊髓供血的分水嶺，該節(jié)段對缺血耐受性差，因此血流動力學不穩(wěn)對脊髓功能的恢復也產(chǎn)生較大影響[11]。既往研究還證實，術(shù)中出血量、年齡等也會影響手術(shù)效果，本研究可能存在納入人數(shù)有限的不足，因此造成一定的誤差。