謝勇，林紅曉

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

RA主要表現(xiàn)為對稱性的多關(guān)節(jié)炎，屬于一種侵蝕性、慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，如何有效、精準(zhǔn)地對RA患者骨折風(fēng)險進(jìn)行評估，對臨床治療指導(dǎo)具有重要意義。WHO推薦使用的骨折風(fēng)險評估工具，較單純使用骨密度預(yù)測更準(zhǔn)確、科學(xué)[1]。目前國內(nèi)已有關(guān)于FRAX評估RA患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險的報道，報道稱RA患者10年骨質(zhì)疏松性全身骨折風(fēng)險為7.23%～44.34%，髖部為4.23%～38.55%，但單獨預(yù)測腰椎骨折的報道相對缺乏[2]。因此本文研究FRAX評估RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險的應(yīng)用效果并進(jìn)行骨折風(fēng)險相關(guān)因素分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016-01-2018-01于我院治療的130例RA患者，以及100例年齡、性別配對的正常體檢人員，分別設(shè)為RA組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):RA組符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；未合并骨腫瘤、結(jié)核等其他病理性骨?。慌懦龢?biāo)準(zhǔn)：有先天性骨骼發(fā)育畸形；抗骨質(zhì)疏松治療史；長期雌、雄激、抗凝劑服用史。觀察組男20例，女110例；年齡40～85歲，平均（64.43±4.34）歲；RA病程2～14年，平均（6.45±1.55）年；對照組男16例，女84例；年齡42～84歲，平均（65.21±4.65）歲。比較兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

采用雙能X線骨密度儀（美國，GElunar）測定腰椎L1-S1骨密度。記錄兩組年齡、性別、體重、身高以及世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦使用的父母骨折史、既往骨折史、吸煙史、服用糖皮質(zhì)激素、RA、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、酒精攝取量每日≥3個單位（1個酒精單位為9 g酒精）等7個骨折預(yù)測因子，登錄國際骨質(zhì)疏松基金會（International Osteoporosis Foundation，IOF）中文網(wǎng)站FRAX評估界面，得出RA患者10年骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險，單位為%。RA組患者按骨折風(fēng)險＜10%、≥10%分為低風(fēng)險組與中高風(fēng)險組，結(jié)合我地區(qū)具體情況并參考相關(guān)文獻(xiàn)，調(diào)查患者年齡、性別、父母骨質(zhì)疏松癥骨折史、吸煙史、激素使用史、RA病程、飲酒史、合并慢性疾病、骨折史等資料。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險的獨立影響因素。

1.3 質(zhì)量控制

所有人員骨密度測量均由1名經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師完成；展開課題小組討論會并查閱文獻(xiàn)確定影響因素調(diào)查內(nèi)容；確保每位受調(diào)查人員問卷填寫完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.00軟件，計數(shù)資料以百分率“%”形式表示，單因素分析采用X2檢驗，計量資料以正負(fù)標(biāo)準(zhǔn)差“”形式表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者與正常人群L1-S1骨密度比較

RA組L1-S1骨密度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2 兩組骨折風(fēng)險比較

RA組低風(fēng)險組90例，骨折風(fēng)險為（7.54±1.89）%；中高風(fēng)險40例，骨折風(fēng)險為（13.22±3.01）%。RA組10年腰椎骨折風(fēng)險為（9.45±3.31）%，顯著高于對照組的（2.75±0.43）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

2.3 骨折風(fēng)險單因素分析

高風(fēng)險組與低風(fēng)險組的年齡、性別、父母骨質(zhì)疏松癥骨折史、吸煙史、激素使用時間、RA病程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

2.4 RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險多因素分析

表1 RA 患者與正常人群 L1-S1骨密度比較（±s，g/cm2）

表1 RA 患者與正常人群 L1-S1骨密度比較（±s，g/cm2）

組別 n L1 L2 L3 L4 S1 RA 組 130 0.54±0.12 0.53±0.11 0.40±0.09 0.50±0.12 0.55±0.09對照組 100 0.68±0.15 0.64±0.13 0.55±0.15 0.66±0.15 0.67±0.16 t/7.863 6.944 9.413 8.987 7.200 P/＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險單因素分析[n·（%）]

Logistic回歸分析賦值：年齡：0：40～49 歲，1：50～59 歲，2：60～69 歲，3：70～79 歲，4：≥80 歲；性別：0：男，1：女；父母骨質(zhì)疏松癥骨折史：0：有，1：無；吸煙史：0：有，1：無；激素使用史：0：有，1：無；RA 病程（年）：0：＜10年，1：≥10年。多因素 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥70歲、激素使用療程＞1年、女性，是RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險的獨立影響因素，見表3。

3 討論

關(guān)于RA導(dǎo)致骨質(zhì)疏松已有大量報道，Nasef等[4]報道稱，RA患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率是非RA患者的2.21倍，常帥等[5]報道為2.09倍。關(guān)于RA繼發(fā)的骨質(zhì)疏松的原因，眾多學(xué)者傾向于以下兩種機(jī)制：一是RA導(dǎo)致關(guān)節(jié)或周圍的骨質(zhì)丟失而出現(xiàn)的局部骨質(zhì)疏松，與RA關(guān)節(jié)疼痛、局部炎癥及活動降低有關(guān)；二是RA治療期間不恰當(dāng)使用或劑量過大的糖皮質(zhì)激素以及疾病內(nèi)在機(jī)制造成的全身性骨質(zhì)疏松[6]。

表3 RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險的多因素分析

既往對骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險評估主要通過骨密度來預(yù)測，但骨密度僅用于反映骨質(zhì)礦物鹽含量，骨折的發(fā)生還有有更為復(fù)雜的原因。FRAX由WHO代謝性骨病共同研究中心提出，納入評估的影響因素包括年齡、性別、體重、身高、骨折史等。張巖等[7]認(rèn)為將骨密度與FRAX一起用于骨折風(fēng)險評估，可以更為準(zhǔn)確地評估需要骨質(zhì)疏松治療的患者。本研究結(jié)果顯示，RA組L1-S1骨密度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明RA患者較正常患者存在明顯的骨密度降低現(xiàn)象。FRAX評估結(jié)果顯示，RA組10年腰椎骨折風(fēng)險為（9.45±3.31）%，顯著高于對照組的（2.75±0.43）%，亦與 Madrigal等[8]報道相近。

多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥70歲、激素使用療程＞1年、女性，是RA患者骨質(zhì)疏松性腰椎骨折風(fēng)險的獨立影響因素，而這一研究結(jié)果為高骨折風(fēng)險人群骨折的預(yù)防提供了理論依據(jù)[9]。WHO一項報道指出，全球大約有2億女性患有骨質(zhì)疏松，60～70歲發(fā)病率約30%，＞80歲的這一比例超過60%，50歲以上女性椎體骨折人數(shù)占到30%[10]。女性RA患者骨折風(fēng)險較高的原因主要在于絕經(jīng)后體雌激素分泌量減少，尤其是絕經(jīng)5～10年內(nèi)分泌雌激素水平下降最為顯著，雌激素水平降低增加了破骨細(xì)胞的骨吸收作用,相應(yīng)地削弱了骨細(xì)胞的骨形成作用，骨量減少增加骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險[11]。高齡患者骨折風(fēng)險增加原因與女性絕經(jīng)期增加雌激素分泌量減少有關(guān)，也與高齡者病程延長、疾病活動加重骨侵蝕作用有關(guān)。糖皮質(zhì)激素長期使用可增加破骨細(xì)胞活性,Cho等[12]給予小鼠2.1 mg/d潑尼松1個月后，發(fā)現(xiàn)用藥組小鼠脊柱小梁骨組織破骨細(xì)胞數(shù)量明顯高于正常小鼠，破骨細(xì)胞表現(xiàn)為成倍表達(dá)；Ding等[13]報道亦稱，糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡，縮短成骨細(xì)胞存活時間而減少骨形成量，增加了骨折風(fēng)險。

綜上所述，RA患者腰椎骨密度顯著低于正常人群，10年骨折風(fēng)險顯著上升，年齡＞70歲、女性、激素使用時間＞1年均可增加腰椎骨折風(fēng)險。