陳軍號

（湖北省漢川市人民醫(yī)院武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院，湖北 漢川 431600）

后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折脫位的有效術(shù)式，近年來，多項(xiàng)研究均證實(shí)了經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎單節(jié)段骨折的可行性[1]。本文比較經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定和雙節(jié)段6釘內(nèi)固定術(shù)對胸腰椎骨折脫位患者的手術(shù)療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013-05-2016-05收治的胸腰椎骨折脫位患者62例，根據(jù)內(nèi)固定方式分為兩組，經(jīng)傷椎置釘?shù)膯喂?jié)段4釘固定作為單節(jié)段固定組35例和經(jīng)傷椎置釘?shù)碾p節(jié)段6釘固定作為短節(jié)段固定組27例。單節(jié)段固定組中，男 26例，女 9例，年齡18～53歲，平均（35.19±3.11）歲；損傷節(jié)段：T112例，T125例，L118例，L210例。短節(jié)段固定組中，男20例，女7例，年齡17～59歲，平均（36.29±3.28）歲；損傷節(jié)段：T112例，T124例，L114例，L27例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、損傷節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻后取俯臥位，以傷椎為中心取后正中切口，逐層切開，充分顯露傷椎及擬固定的棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。減壓：脊髓受壓較重的一側(cè)行椎板間隙開窗，探查脊髓損傷程度；如椎管內(nèi)存在破碎的骨塊或髓核組織，則擴(kuò)大開窗范圍，取出或?qū)⒐菈K壓回前方椎體；如存在硬膜破裂，則行硬膜修補(bǔ)。復(fù)位：經(jīng)椎板間窗口，神經(jīng)剝離子探查下行椎間縱橫牽引、撐開緩慢復(fù)位，必要時咬除部分關(guān)節(jié)。置釘固定：單節(jié)段固定組：C型臂X線機(jī)透視下，于傷椎及其上方脫位椎分別置入兩枚椎弓根螺釘，共置入4枚螺釘，固定一個椎間隙（見圖4）；短節(jié)段固定組：C型臂X線機(jī)透視下，于傷椎及其上、下鄰椎分別植入2枚椎弓根螺釘，共置入6枚螺釘，固定2個椎間隙（見圖5）。加壓固定：兩組加壓固定期間應(yīng)仔細(xì)，避免破裂的椎間盤組織被擠入后方椎管，加壓期間可用神經(jīng)剝離子探查椎管前方，避免脊髓受壓。融合：后外側(cè)植骨融合，椎板間減壓側(cè)行橫突間融合，對側(cè)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間植骨融合。放置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算傷椎側(cè)方移位比和前后移位比。側(cè)方移位比=[傷椎超出鄰近上一椎體的長度/（傷椎超出鄰近上一椎體的長度+傷椎未超出鄰近上以椎體的長度）]×100%，前后移位比=[傷椎超出鄰近上一椎體后緣的椎體長度/（傷椎超出鄰近上一椎體后緣的椎體長度+傷椎未超出鄰近上一椎體后緣的椎體長度）]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料，采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

單節(jié)段固定組手術(shù)時間為（108.26±18.57）min、切口長度為（7.69±1.53）cm，術(shù)中出血量為（219.34±23.60），各指標(biāo)均顯著優(yōu)于短節(jié)段固定組的 （129.34±20.63） min、（245.28±26.91）ml和（9.56±1.71）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組ASIA功能評分比較

兩組末次隨訪時ASIA功能評分均較術(shù)前前顯著改善（P＜0.05），但兩組末次隨訪時組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 1個月及隨訪末期時，骨折節(jié)段Cobb角顯著縮小，傷椎椎體前緣高度顯著增加，傷椎前后、側(cè)方移位比較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后 1個月、隨訪末期時的各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表1 兩組術(shù)前及末次隨訪時ASIA功能評分比較（n）

表2 兩組手術(shù)前后骨折節(jié)段Cobb角及傷椎椎體前緣高度比比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后骨折節(jié)段Cobb角及傷椎椎體前緣高度比比較（±s）

注：與術(shù)前比較，①P＜0.05

組別 觀察時間 骨折節(jié)段Cobb 角（°）傷椎椎體前緣高度（%）傷椎前后移位（%）傷椎側(cè)方移位（%）單節(jié)段固定組（n=35）術(shù)前 21.03±3.05 71.26±7.31 43.69±5.74 25.43±4.36術(shù)后 1月 3.35±0.69① 92.15±6.84① 2.38±1.02① 1.98±1.04①末次隨訪 4.97±0.72① 91.04±6.28① 3.01±1.31① 2.35±1.06①短節(jié)段固定組（n=27）術(shù)前 22.69±3.17 70.76±6.93 45.11±5.96 26.57±5.10術(shù)后1月 3.05±0.65① 93.03±7.62① 2.41±1.05① 2.01±1.03①末次隨訪 4.46±0.68① 92.10±6.11① 2.98±1.24① 2.29±1.07①

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

單節(jié)段固定組術(shù)后發(fā)生螺釘松動1例，脫位1例；短節(jié)段固定組發(fā)生螺釘松動1例，鄰近節(jié)段明顯退變2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

生物力學(xué)研究顯示，經(jīng)椎弓根螺釘固定時，椎弓根可提供至少60%的抗拔出力強(qiáng)度和80%的軸向剛度，而胸腰椎骨折患者以中青年人為主，骨質(zhì)強(qiáng)度高，只要椎弓根完整，置入椎弓根螺釘即可足夠的支撐。隨后有學(xué)者提出單節(jié)段椎弓根固定式理念，即固定傷椎及相鄰1個正常椎體[2]。與經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定相比，具有以下優(yōu)勢：術(shù)中僅固定1個節(jié)段，可減少術(shù)中椎間融合節(jié)段，多保留了1個運(yùn)動節(jié)段；縱向連接棒縮短，可減少頂棒應(yīng)力負(fù)荷，避免內(nèi)固定折損，減少術(shù)后矯正丟失；可減少手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用。有學(xué)者對經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定和經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)進(jìn)行對比分析，兩者在固定穩(wěn)定性上無明顯差異，但傷椎單節(jié)段4釘固定在保留脊柱運(yùn)動功能上更具優(yōu)勢[3]。沙漠等[4]指出，傷椎單節(jié)段4釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折可改善神經(jīng)功能及術(shù)前Cobb角度、椎骨內(nèi)骨塊占位比例，近遠(yuǎn)期效果確切。

本研究中，單節(jié)段固定組手術(shù)時間、切口長度短于短節(jié)段內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于短節(jié)段固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與唐煥章等[5]研究結(jié)果一致。兩組患者術(shù)后1個月及末次隨訪時骨折節(jié)段Cobb角、傷椎椎體前緣高度比、前后移位比、側(cè)方移位比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定和經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、糾正后凸畸形方面效果一致。另外，兩組末次隨訪時骨折節(jié)段Cobb角及傷椎椎體前緣高度比丟失無明顯差異（P＞0.05），說明經(jīng)傷椎內(nèi)固定的穩(wěn)定性較高。丁磊等[6]指出，經(jīng)傷椎單節(jié)段4釘固定和經(jīng)傷椎雙節(jié)段6釘固定在改善后凸畸形、椎管占位率方面的效果基本一致，均可提高脊柱穩(wěn)定性，減少隨訪期間Cobb角丟失。單節(jié)段固定組未出現(xiàn)鄰近節(jié)段明顯退變，短節(jié)段固定組2例出現(xiàn)鄰近節(jié)段明顯退變，認(rèn)為與單節(jié)段固定僅需固定、融合1個節(jié)段，可保護(hù)相鄰正常節(jié)段的活動度，減少應(yīng)力，減輕對鄰近節(jié)段的影響有關(guān)。

傷椎單節(jié)段4釘椎弓根螺釘固定術(shù)應(yīng)注意：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，該手術(shù)主要適用于無骨質(zhì)疏松的骨折；椎弓根完整，至少一側(cè)終板完整；爆裂程度＜1/3；椎弓根螺釘可經(jīng)傷椎到達(dá)鄰近正常椎體，并進(jìn)行可靠固定。因此，術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，確保傷椎椎弓根的完整性及椎弓根螺釘可通過鄰近正常的固定結(jié)構(gòu)，以保證手術(shù)效果；（2）為減少椎間融合術(shù)帶來的損傷，術(shù)中行單節(jié)段固定時，需保留和修復(fù)重建后方骨、韌帶，從一側(cè)開窗減壓，同時行對側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板融合，以獲得滿意的復(fù)位；（3）縱向撐開應(yīng)適度，避免過度撐開造成受損椎間盤受牽張、脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷等；（4）加壓過程中利用椎板間骨窗探查，如椎間盤突入椎管，及時停止加壓；（5）單節(jié)段內(nèi)固定的生物學(xué)強(qiáng)度在旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈方向略差于短節(jié)段內(nèi)固定，加之切除椎板減壓，可能破壞后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，手術(shù)中我們通過融合重建中柱穩(wěn)定性，減少術(shù)后固定失效；（6）術(shù)后下床活動時佩戴支具，限制傷椎活動，減少載重負(fù)荷通過前柱。