楊洪佳，李榮文，周長友，魏剛

（本溪市第一人民醫(yī)院，遼寧本溪 117000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是臨床常見的腰椎退行性疾病，患者以腰痛和下肢間歇性跛行等典型癥狀為主，對于保守治療無效者一般以手術(shù)為首選的治療方案[1]。全椎板切除減壓手術(shù)是LSS患者的經(jīng)典術(shù)式，其療效可靠，減壓徹底，但該術(shù)式需廣泛切除棘間、棘上韌帶和棘突、全部椎板等結(jié)構(gòu)，對脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，甚至引起少數(shù)患者下腰痛加重[2]。我院自2013-09-2015-09，對LSS患者采用精準(zhǔn)減壓手術(shù)，取得較好療效，同時顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷，現(xiàn)與同期行全椎板切除減壓手術(shù)治療的此類患者進行分組對比研究，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院2013-09-2015-09行減壓手術(shù)治療的LSS患者76例，依據(jù)手術(shù)方式將其分為兩組：其中行全椎板切除減壓手術(shù)41例，作為對照組；行精準(zhǔn)減壓手術(shù)治療35例，作為觀察組。觀察組35例中，男 21例，女 14例；年齡 49-73歲，平均（62.5±7.1）歲；病程：1.8-6.5 年，平均（4.3±1.1）年；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段14例，雙節(jié)段21例。對照組41例中，男23例，女 18例；年齡 52-74歲，平均（63.8±5.9）歲；病程：2.1-8.4 年，平均（4.7±1.2）年；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段 18例，雙節(jié)段23例。兩組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腰痛伴下肢根性痛，或伴下肢間歇性跛行等癥狀，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查，確診為LSS者；②其狹窄節(jié)段<3個；③經(jīng)嚴(yán)格保守治療不少于3-6個月時間，但癥狀無明顯改善，需行后路減壓融合手術(shù)者；④隨訪時間不低于2年者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱結(jié)核、腫瘤和感染性疾病者；②腰椎局部有外傷或手術(shù)史者；③伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，不宜行椎弓根釘內(nèi)固定者；④伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，麻醉等級ASA評分在Ⅲ級以上者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組術(shù)者進行手術(shù)，患者均取俯臥位，全身麻醉。觀察組：采用精準(zhǔn)減壓手術(shù)，經(jīng)C臂機進行手術(shù)節(jié)段與切口定位后，取后正中切口，逐層剝離皮膚、肌肉和筋膜組織，沿棘突鈍性分離至橫突根部，注意勿傷及棘上韌帶。擰入椎弓根釘，經(jīng)C臂機透視確認螺釘位置良好后，進行精準(zhǔn)減壓操作。術(shù)中結(jié)合患者的癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)擬定減壓范圍：僅存在單側(cè)下肢癥狀者，將癥狀側(cè)的上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突的反折部分均予以切除，并將部分椎板、黃韌帶切除，擴大神經(jīng)根管結(jié)構(gòu)；若雙下肢均有癥狀、廣泛中央管狹窄，則選擇癥狀嚴(yán)重一側(cè)，將其上位椎體下關(guān)節(jié)突與其下位椎體的上關(guān)節(jié)突反折部分切除，以高速磨鉆輔助椎板咬骨鉗將該側(cè)椎板、黃韌帶切除，并將對側(cè)硬膜與黃韌帶分離，于椎板下潛行切除對側(cè)黃韌帶，并注意保留棘突、對側(cè)椎板和小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。仔細探查對側(cè)神經(jīng)根管，若有狹窄，則切除部分小關(guān)節(jié)以擴大神經(jīng)根管。將硬膜囊與神經(jīng)根牽開，徹底清除椎間盤和軟骨終板，以神經(jīng)根松弛、硬膜囊恢復(fù)正常搏動判定為減壓良好。將術(shù)中切除的自體骨修剪成骨粒并填滿合適型號的椎間融合器內(nèi)，將椎間融合器與剩余的自體骨均植入椎間隙。透視見椎間植骨位置良好后，以椎弓根釘棒加壓固定，放置負壓引流管，術(shù)畢。對照組：采用全椎板切除減壓術(shù)，采用后正中入路，剝離兩側(cè)骶脊肌至小關(guān)節(jié)，將棘間、棘上韌帶和兩側(cè)椎板、棘突切除，并保留小關(guān)節(jié)。將椎間盤、軟骨終板清除干凈，斜行45°將填滿自體骨粒的椎間融合器置入椎間隙內(nèi)，雙側(cè)椎弓根釘棒加壓固定，常規(guī)放置負壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期：記錄兩組患者的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院時間。（2）療效對比：記錄其術(shù)前、術(shù)后2年時的腰痛與腿痛VAS評分，以及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)改善情況。（3）多裂肌變化情況：對其術(shù)前、術(shù)后2年進行腰椎MRI檢查，以手術(shù)節(jié)段MRI橫截面T2加權(quán)像進行觀察，以腰大肌信號為參照進行多裂肌信號強度進行評估（圖1），將其分為4級：0級正常（多裂肌與腰大肌信號相似）；1級為輕度改變（多裂肌MRI信號輕度升高）；2級為中度改變（MRI信號中度升高，且肌內(nèi)出現(xiàn)脂肪化）；3級為重度改變（MRI信號重度增高，且肌內(nèi)廣泛脂肪化、出現(xiàn)肌萎縮），具體參照文獻[3]的標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 腰椎多裂肌的MRI信號分級圖示

1.5 數(shù)據(jù)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均以SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計處理，其中計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，與對照組相比，觀察組的手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，且術(shù)后住院時間明顯縮短，上述組間差異均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表 1。

其中，觀察組1例、對照組2例術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，均予以抗感染、頭低腳高體位等處理后康復(fù)；對照組1例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染，予以局部清創(chuàng)、抗生素治療后切口順利愈合。兩組并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 組間療效比較

兩組患者術(shù)后2年時，其腰痛、腿痛VAS評分與ODI指數(shù)均獲顯著改善（P<0.05）；組間對比，雖然術(shù)前各項指標(biāo)無顯著性差異（P>0.05），但觀察組術(shù)后的腰痛VAS評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表 2-圖 2。

表2 兩組腰椎管狹窄癥患者手術(shù)前后VAS評分和ODI指數(shù)對比

圖2 LSS患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（2a-b:術(shù)前CT及MRI資料；2c-d:精準(zhǔn)減壓手術(shù)后CT，提示L5右側(cè)椎板部分切除，左側(cè)椎板完整、兩側(cè)側(cè)隱窩充分減壓）

2.3 兩組多裂肌變化情況

兩組患者術(shù)前，其多裂肌MRI信號等級以0級和1級為主；術(shù)后2年時無一例0級，以2、3級為主，提示術(shù)后腰椎多裂肌均有明顯退變。組間對比，兩組術(shù)前的多裂肌MRI信號等級無顯著差異（P>0.05）；但觀察組術(shù)后 3 級占 14.29%（5/35）、對照組占34.15%（14/41），其分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后多裂肌MRI信號分級對比

3 討論

LSS是中老年人常見的腰椎退行性病變，患者表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的腰痛、下肢根性痛，甚至出現(xiàn)間歇性跛行癥狀，嚴(yán)重影響了日常生活。對于早期患者，一般以針灸、推拿、藥物封閉和理療等保守治療為主[4]，對于上述保守治療無效者，既往以全椎板切除減壓手術(shù)為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。該術(shù)式不雖然減壓徹底，但廣泛切除了椎間盤與骨贅、腰椎韌帶復(fù)合體、椎板、黃韌帶和部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱后柱結(jié)構(gòu)，易引起術(shù)后醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)；且其術(shù)中出血量多，不利于患者早日康復(fù)。本研究中，采用該術(shù)式的對照組患者平均術(shù)中出血量達（287.3±65.8）ml，術(shù)后住院時間達（6.2±2.5）d。同時，因全椎板切除的手術(shù)范圍廣，術(shù)后易引起肌肉、硬膜出現(xiàn)瘢痕粘連，對硬膜造成束窄和牽拉，甚至引起醫(yī)源性腰椎管狹窄問題[6]。另外，LSS患者多為老年人，往往有多節(jié)段的腰椎管狹窄改變，而老年人基礎(chǔ)疾病較多，若均予以全椎板切除減壓，難免造成手術(shù)擴大化，無形中增加了手術(shù)風(fēng)險。

為此，近年來學(xué)者們提出“精準(zhǔn)減壓”的概念[7]，即綜合患者術(shù)前癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果，僅針對病變責(zé)任區(qū)進行有限的椎板切除減壓，術(shù)中僅切除部分椎板、關(guān)節(jié)突和黃韌帶、椎間盤等結(jié)構(gòu)，充分保留了棘突、大部分椎板和小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，不僅最大限度保持了脊柱穩(wěn)定性，同時亦避免了棘突韌帶復(fù)合體被破壞而導(dǎo)致椎旁肌退化的風(fēng)險。關(guān)于精準(zhǔn)減壓手術(shù)治療LSS的臨床報道較多，學(xué)者們對其減壓效果持肯定態(tài)度。其中，F(xiàn)u等[8]進行的分組對照研究證實，有限椎板切除的減壓效果與全椎板切除相近，但手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量亦明顯減少（P<0.05）。本研究中，亦得出相近的圍手術(shù)期對比結(jié)果（見表1）。Overdevest等[9]進行的多中心文獻薈萃分析認為，有限減壓可獲得良好的減壓效果，且對椎間穩(wěn)定性維持較好，另外，患者術(shù)后的下腰痛改善較全椎板切除減壓術(shù)更為明顯。

本研究的分組對比結(jié)果顯示，兩種手術(shù)后2年時的腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均顯著改善，且改善程度相近（P>0.05）；但觀察組腰痛VAS評分更低，與Overdevest等[9]的報道保持一致。我們分析其原因，精準(zhǔn)減壓的手術(shù)范圍明顯減少，對腰椎后部結(jié)構(gòu)起到一定保護作用，且降低了術(shù)后椎旁肌退化的風(fēng)險，腰痛改善更為顯著。本研究中，我們參照梁安靖等[3]的多裂肌退變評定方法，采用MRI信號分級為依據(jù)，將其分為0-3級，3級為嚴(yán)重退變，0級為正常多裂肌MRI信號。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2年時，其多裂肌退變1級占比37.14%（13/35）、2級占48.57%（17/35），3級僅占 14.29%（5/35）；而對照組中，1 級僅占21.95%（9/41）、2 級占 43.90%（18/41），3 級則高達34.15%（14/41）。結(jié)果可見，觀察組術(shù)后2年的3級退變率顯著低于對照組（P<0.05），證實了精準(zhǔn)減壓手術(shù)的優(yōu)勢。近年來，較多學(xué)者認為椎間植骨融合手術(shù)可加速鄰近節(jié)段退變[10-11]，但椎間融合可重建脊柱穩(wěn)定性和保持脊柱的生理曲度，有利于恢復(fù)并保持椎間隙高度和椎間孔高度，達到神經(jīng)根的徹底減壓目的，因此本研究的2種術(shù)式均予以植骨融合處理，以確保手術(shù)效果。

綜上所述，與全椎板切除減壓手術(shù)相比，精準(zhǔn)減壓手術(shù)治療LSS患者的減壓效果可靠，可減少術(shù)中出血量、縮短住院時間，減輕術(shù)后多裂肌的損傷，較好地保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，符合“精準(zhǔn)脊柱外科手術(shù)”的倡導(dǎo)理念。