吳國勇，羅德軍，戢勇，張兆堯，何發(fā)友

（簡陽市人民醫(yī)院，四川 簡陽 641400）

研究表明，肥胖可加速腰椎退化，且在腰椎手術(shù)中有一定的不良影響，包括穿刺失敗、增加手術(shù)并發(fā)癥等問題[1-2]。目前，關(guān)于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合 術(shù) （minimalinvasive transforaminallumbar interbody fusion,TLIF）手術(shù)的臨床報(bào)道較多，普遍持肯定態(tài)度。但關(guān)于肥胖對該手術(shù)的療效影響，尚少見研究報(bào)道。為此，本研究回顧性分析了2013-09-2015-09采用MIS-TLIF手術(shù)治療的132例腰椎管狹窄癥患者，探討肥胖對MIS-TLIF手術(shù)療效是否有所影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013-09-2015-09采用MIS-TLIF手術(shù)治療的132例腰椎管狹窄癥患者臨床資料，按照國際生命科學(xué)學(xué)會中國肥胖問題工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中肥胖者31例，作為肥胖組；非肥胖患者101例，作為非肥胖組。兩組患者的性別、年齡、病程、手術(shù)節(jié)段等資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），如表1。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者的臨床資料比較

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥位，于椎旁兩側(cè)4-5 cm處作3 cm左右的縱切口，置入擴(kuò)張導(dǎo)管，選擇合適的Quadrant可擴(kuò)張通道設(shè)備并建立工作通道，安裝側(cè)擋板，連接自由臂并安裝冷光源。充分暴露小關(guān)節(jié)突、椎板與椎間隙和黃韌帶等結(jié)構(gòu)，并切除下位椎的上關(guān)節(jié)突上半部分、上位椎的關(guān)節(jié)突和部分椎板切除，以暴露神經(jīng)根和椎間盤組織，將椎間盤切除，作神經(jīng)根充分減壓，并刮除上、下軟骨終板。將減壓時切除的骨塊修剪成骨粒，植入椎間隙內(nèi)，并打壓緊密，斜向植入1枚融合器。將工作通道取出，在C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根釘及連接棒，并將連接棒沿皮下與椎弓根螺釘連接，進(jìn)行椎間隙加壓。若有腰椎滑脫，則行提拉復(fù)位，滿意后擰緊內(nèi)固定系統(tǒng)。再次透視見內(nèi)固定及椎間融合器位置良好后，沖洗并縫合切口。

1.4 療效觀察

①圍手術(shù)期：包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間；②療效指標(biāo)，包括：手術(shù)前后的疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評分；③手術(shù)并發(fā)癥情況；④椎間植骨融合情況。其中，植骨融合采用Suk標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判定，分為融合，可能融合和未融合，具體參照文獻(xiàn)[4]的內(nèi)容。對于可能融合者，進(jìn)一步以CT檢查予以判定。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成MIS-TLIF手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪17-25個月、平均21.4個月。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

與非肥胖組相比，肥胖組患者的手術(shù)時間顯著延長，切口長度顯著增加，術(shù)中出血量顯著增多（P<0.05），見表 2。

表2 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 療效指標(biāo)

術(shù)后6個月和末次隨訪時，兩組VAS評分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（均為P<0.05）；組間比較，術(shù)前、術(shù)后兩項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表3-4。

表3 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的VAS評分比較

表4 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的ODI指數(shù)比較（%）

2.3 并發(fā)癥與植骨融合情況

肥胖組術(shù)后3例出現(xiàn)切口愈合不良，1例腦脊液漏,1例肺部感染，總發(fā)生率為16.13%；非肥胖組1例出現(xiàn)腦脊液漏，1例切口延遲愈合，總發(fā)生率為1.98%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=12.157；P<0.05）。末次隨訪時，肥胖組30例實(shí)現(xiàn)植骨融合（96.77%），1例未融合；非肥胖組98例實(shí)現(xiàn)植骨融合（97.03%），3例未融合。兩組融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.011;P>0.05）。

3 討論

3.1 肥胖對圍手術(shù)期的影響

在本研究中，肥胖組患者的切口長度顯著增加，手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血量顯著增多（P<0.05，見表2）。結(jié)果表明，肥胖患者的MIS-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷性相對增加。我們分析認(rèn)為，肥胖患者的脂肪層肥厚，造成手術(shù)操作位置較深，因此在建立工作通道、清除周圍軟組織、顯露手術(shù)視野方面所需的操作時間均顯著延長；且其肥厚的脂肪層組織張力更大，常規(guī)切口往往難以滿足建立可擴(kuò)張通道的需求，導(dǎo)致其切口長度有所增加；另外，在手術(shù)時間延長的同時，肥胖患者的腹內(nèi)壓力也相對較高，均導(dǎo)致其術(shù)中出血量有明顯增加。事實(shí)上，雖然MIS-TLIF手術(shù)在肥胖人群中的創(chuàng)傷性有所增加，但相對于傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)而言仍有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，張權(quán)等[5]也強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。

3.2 肥胖對MIS-TLIF療效的影響

結(jié)果表明，肥胖組患者在MIS-TLIF手術(shù)后6個月和末次隨訪時，其VAS評分與ODI指數(shù)均有顯著性下降（P<0.05），且與非肥胖組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P>0.05）；同時，兩組的椎間融合率也較為相似（96.77%VS 97.03%），說明肥胖對手術(shù)療效并無顯著影響。我們認(rèn)為，肥胖雖然在手術(shù)入路的建立、術(shù)野清理方面有一定干擾性，但隨著工作通道的建立，對其后的減壓操作和椎間融合過程并無實(shí)質(zhì)性妨礙，因此并未造成顯著影響。國外學(xué)者Gepstein等[6]的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。

3.3 肥胖對手術(shù)并發(fā)癥的影響

Wagner等[7]分析了17774例大宗樣本的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者資料，發(fā)現(xiàn)隨著患者BMI的增高，其切口感染、深部感染率，以及早期脫位率等并發(fā)癥均顯著增高；聶燕等[8]在其多因素Logistic回歸分析中亦指出，肥胖是引起脊柱手術(shù)患者發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素之一。本研究中，肥胖組患者術(shù)后有3例出現(xiàn)切口愈合不良，1例腦脊液漏,1例肺部感染，總發(fā)生率為16.13%；非肥胖組總發(fā)生率僅為1.98%。兩組間比較，肥胖組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非肥胖組（P<0.05），說明肥胖可增加MIS-TLIF手術(shù)的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)予以密切觀察、及時處理。

綜上所述，肥胖患者行MIS-TLIF手術(shù)時，其切口長度、手術(shù)時間和術(shù)中出血量均有增加，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高，但對總體療效并無顯著影響。