周晅蓓

摘要 目的：探討護(hù)理流程優(yōu)化在急診留觀(guān)老年患者搶救中的應(yīng)用效果。方法：收治急診留觀(guān)老年患者250例作為觀(guān)察組，給予優(yōu)化搶救護(hù)理流程。同時(shí)將急診留觀(guān)的老年患者250例作為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理流程。比較兩組搶救時(shí)間、搶救效果以及護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀(guān)察組搶救時(shí)間短于對(duì)照組，轉(zhuǎn)歸去向優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：優(yōu)化搶救護(hù)理流程有利于提高急診留觀(guān)老年患者的搶救效果，改善護(hù)理滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞 急診留觀(guān)；老年患者；護(hù)理流程優(yōu)化；搶救效果

急診留觀(guān)患者是指不符合住院條件，但根據(jù)患者的病情尚需急診觀(guān)察的患者。急診留觀(guān)室是留觀(guān)患者的聚集地，收治的患者病情復(fù)雜、不確定因素多、時(shí)限短、護(hù)患糾紛高發(fā)。急診原有的護(hù)理流程存在一定的隨機(jī)性、盲目性，護(hù)理人員對(duì)留觀(guān)患者只是客觀(guān)地記錄生命體征及意識(shí)的變化，不能很好地量化患者的病情，當(dāng)患者再次發(fā)病時(shí)應(yīng)對(duì)性策略的制定往往不及時(shí)。護(hù)理流程優(yōu)化是指對(duì)原有護(hù)理工作流程的薄弱、隱患、不切合實(shí)際的環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，其目的是為了提高護(hù)理質(zhì)量和效率，改善患者的護(hù)理體驗(yàn)。為了降低急診留觀(guān)患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少或遏制護(hù)患糾紛的發(fā)生，本研究對(duì)250例急診留觀(guān)老年患者優(yōu)化搶救護(hù)理流程，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1-12月收治急診留觀(guān)老年患者250例作為觀(guān)察組，其中男131例，女119例；年齡60～85歲，平均（68.12±7.34]歲；內(nèi)科190例，病危、危重60例。2015年1-12月收治急診留觀(guān)老年患者250例作為對(duì)照組，其中男135例，女115例；年齡60～89歲，平均（67.85±7.49）歲；內(nèi)科182例，病危、危重68例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②均簽署知情同意書(shū)；③留觀(guān)時(shí)間>3 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史患者；②轉(zhuǎn)院治療患者；③拒絕參與研究的患者。

方法：對(duì)照組給予常規(guī)急診護(hù)理流程，護(hù)理人員定時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)按照醫(yī)囑進(jìn)行搶救，包括心電監(jiān)護(hù)、測(cè)量生命體征、吸氧、建立靜脈通道等。觀(guān)察組結(jié)合MEWS評(píng)分制定急診留觀(guān)患者護(hù)理評(píng)估表，根據(jù)評(píng)分情況按照優(yōu)化的護(hù)理流程實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理?yè)尵裙ぷ?，具體內(nèi)容如下：（1）急診留觀(guān)護(hù)理評(píng)估表：該評(píng)估表包括7項(xiàng)內(nèi)容，分別為收縮壓（101～199 mmHg、81～100 mmHg、71～80 mmHg或/>200 mmHg、≤70mmHg）、心率（51～100次/min、41～50次/min或101～110次/min、≤40次/min或111～129次/min、≥130次/min）、體溫（35.0～38.4℃為0分、<35℃或≥38.5℃為2分）、呼吸（9～14次/min、15～50次，min、<9次/min或21～29次/min、≥30次/min）、意識(shí)（清楚、對(duì)聲音有反射、對(duì)疼痛有反射、無(wú)反射）、疼痛（無(wú)疼痛、輕微可忍受的疼痛、劇烈不可忍受的疼痛、疼痛時(shí)間>3 h不能緩解）以及危急值（無(wú)為0分，有為3分）。上述內(nèi)容除了體溫和危急值外，其他每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。評(píng)分<5分需要嚴(yán)密觀(guān)察治療；≥5分時(shí)說(shuō)明危險(xiǎn)性增大，有潛在危重癥風(fēng)險(xiǎn)，需要急診重癥室治療；>9分時(shí)死亡率顯著增加，需要搶救。對(duì)于評(píng)分>9分的患者由急診護(hù)理小組按照護(hù)理路徑的形式開(kāi)展護(hù)理工作。（2）護(hù)理流程的優(yōu)化：①將急診留觀(guān)患者的護(hù)理單作為打勾病例，要求護(hù)理人員將重點(diǎn)內(nèi)容單獨(dú)列出，方便記錄，節(jié)約時(shí)間。②針對(duì)高危環(huán)節(jié)優(yōu)化設(shè)計(jì)護(hù)理流程，通過(guò)對(duì)急診糾紛事件及安全隱患的分析，結(jié)合科室工作經(jīng)驗(yàn)、其他醫(yī)院或本院其他科室的f臨床護(hù)理安全隱患報(bào)告，針對(duì)容易發(fā)生安全隱患和糾紛事件的輸液、輸血、無(wú)名氏處理、留觀(guān)、轉(zhuǎn)科5個(gè)環(huán)節(jié)，重新設(shè)計(jì)護(hù)理流程。力求責(zé)任明確，措施適用，條理清晰以及簡(jiǎn)明扼要。將打印成冊(cè)的護(hù)理流程工作資料發(fā)放給每一個(gè)護(hù)理人員，在科室質(zhì)量控制例會(huì)上進(jìn)行講解答疑，明確急診留觀(guān)患者可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，提高護(hù)理人員對(duì)工作流程的掌握以及對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防能力。將各大護(hù)理流程懸掛于科室的明顯位置。③增加1名二級(jí)護(hù)士，設(shè)置夜間崗組長(zhǎng)（16：00～00：00），負(fù)責(zé)夜間留觀(guān)室床旁指導(dǎo)及質(zhì)量控制，減輕低年資護(hù)理人員的護(hù)理壓力，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。④為了促進(jìn)、方便護(hù)理人員掌握藥品知識(shí)，使對(duì)患者的用藥符合客觀(guān)實(shí)際情況，制定急診科藥品使用簡(jiǎn)表（涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)等各大系統(tǒng)），每人1份，并懸掛于墻上。⑤科室成立質(zhì)控小組，嚴(yán)格按照流程監(jiān)督檢查工作，實(shí)行責(zé)任追究制。要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照流程開(kāi)展護(hù)理工作，提高工作效率，為急診留觀(guān)患者提供人性化護(hù)理，各負(fù)其責(zé)。每次急救后由組長(zhǎng)組織成員就搶救過(guò)程中存在的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行討論和交流，及時(shí)反饋搶救護(hù)理情況并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。從基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、病情觀(guān)察3個(gè)層面組織護(hù)理人員交流工作，評(píng)估護(hù)理工作落實(shí)情況，總結(jié)工作中的亮點(diǎn)與需要改進(jìn)的措施。

觀(guān)察指標(biāo)：觀(guān)察搶救時(shí)間、轉(zhuǎn)歸去向、護(hù)理滿(mǎn)意度、護(hù)患糾紛情況。轉(zhuǎn)歸去向分為好轉(zhuǎn)出院、離院、搶救ICU和死亡。采用急診護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括搶救效果、服務(wù)意識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、救護(hù)技術(shù)、搶救效率5個(gè)方面，每個(gè)方面分為很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、很不滿(mǎn)意，分別記為5、4、3、2、1分，得分越高患者滿(mǎn)意度越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用X²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

觀(guān)察組搶救時(shí)間短于對(duì)照組，轉(zhuǎn)歸去向優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

兩組護(hù)患糾紛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

討論

急診科室承擔(dān)著保證急、危重患者生命安全的重任。急診留觀(guān)老年患者大多合并多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，變化快，在院期間風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。這不僅對(duì)急診護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技能要求較高，而且還需要快速、高效的護(hù)理流程。隨著生活方式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)老齡化，急診留觀(guān)老年患者越來(lái)越多。搶救患者時(shí)，急診護(hù)理人員在治療、組織、思想方面缺乏充足的準(zhǔn)備，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)尵瘸绦蚧靵y，影響搶救效果。目前急診搶救過(guò)程中未知因素和低年資護(hù)士較多，導(dǎo)致最初搶救階段較為混亂，浪費(fèi)了人力和時(shí)間，也一定程度上影響了患者的及時(shí)救治。如何建立完善有效的急救護(hù)理流程及各項(xiàng)工作的分配、與醫(yī)生的配合等工作模式、提高搶救的時(shí)效性是值得研究的課題。

急診護(hù)理流程優(yōu)化通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、規(guī)范化，提高了急救專(zhuān)科護(hù)理水平。研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)急診留觀(guān)室的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)和優(yōu)化工作流程，對(duì)保障患者的護(hù)理安全、提高護(hù)理滿(mǎn)意度具有積極意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理流程相比，優(yōu)化護(hù)理流程能顯著縮短搶救時(shí)間，改善轉(zhuǎn)歸去向，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，而且在一定程度上也降低了護(hù)患糾紛的發(fā)生率。這提示優(yōu)化后的護(hù)理流程能夠使護(hù)理人員快速評(píng)估患者病情，及時(shí)關(guān)注危重患者，改善其轉(zhuǎn)歸。為了更好地識(shí)別急診留觀(guān)老年患者中的危重患者，本研究根據(jù)MEWS評(píng)分制定急診留觀(guān)患者護(hù)理評(píng)估表，將患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分值化。MEWS評(píng)分是根據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、意識(shí)、體溫、心率進(jìn)行綜合評(píng)分，對(duì)預(yù)測(cè)心肺急性功能障礙、ICU轉(zhuǎn)入、院內(nèi)死亡率的應(yīng)用價(jià)值較高。有研究報(bào)道，MEWS評(píng)分可用于急診留觀(guān)患者的病情觀(guān)察及預(yù)測(cè)患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，幫助護(hù)理人員制定護(hù)理對(duì)策。急診留觀(guān)患者護(hù)理評(píng)估表為留觀(guān)室的護(hù)士病情觀(guān)察提供了科學(xué)依據(jù)，護(hù)理人員能夠根據(jù)患者評(píng)分的不同給予相應(yīng)的護(hù)理處置。在應(yīng)用護(hù)理評(píng)估表的基礎(chǔ)上針對(duì)急診留觀(guān)室容易出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)患糾紛的環(huán)節(jié)進(jìn)行了護(hù)理流程設(shè)計(jì)和優(yōu)化，制定急診搶救流程圖，形成一套規(guī)范的操作及救治程序，要求護(hù)士嚴(yán)格按照流程圖實(shí)施護(hù)理工作，完成相關(guān)救治內(nèi)容。急診護(hù)理流程優(yōu)化后，護(hù)理人員搶救患者時(shí)按照操作程序有條不紊地開(kāi)展工作，減少了各個(gè)環(huán)節(jié)的滯留時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化急診護(hù)理流程縮短了患者等待手術(shù)的時(shí)間，提高了宮外孕患者的搶救成功率，這與本研究結(jié)果基本一致。夜間人力資源的加強(qiáng)能夠有效避免留觀(guān)工作高峰時(shí)間段的護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)化后的急救護(hù)理流程程序明確，護(hù)理滿(mǎn)意度顯著提高，增加了患者及家屬的安全感。

綜上所述，優(yōu)化急救護(hù)理流程有助于提高急診留觀(guān)老年患者的搶救效果，改善護(hù)理滿(mǎn)意度。