沈潔 時云亞 張慧晶

摘要 目的：探討尿激酶應用在股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管中的護理體會。方法：收治股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管患者12例。采用尿激酶進行溶檢、封管，觀察效果。結(jié)果：12例患者股靜脈一次性穿刺成功，手術(shù)順利，導管流量能滿足血液透析要求。結(jié)論：尿激酶的應用能有效延長導管使用壽命，提高患者透析質(zhì)量，減少治療過程中堵管和感染的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟負擔和再次置管的痛苦。

關(guān)鍵詞 尿激酶;股靜脈;留置帶隧道帶滌綸套導管;血液透析;護理

良好的血管通路是維持性血液透析患者透析充分的保障，隨著血液透析患者年齡的增加和血液透析時間延長，血液透析血管徑路的問題逐漸突出[1]。對于血管條件差患者，無法再次建立自體動靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)的血管通路無法建立[2]。為此，股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管的安置為此類血管條件匱乏的維持性血液透析患者帶來希望。我科從2015年開展此項新技術(shù)，現(xiàn)將應用情況和護理體會報告如下。

資料與方法

選取行血液透析治療的股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管患者12例，男8例，女4例;年齡40～82歲，平均68.巧歲;原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，高血壓腎病5例，慢性腎小球腎炎1例。置管原因：因多次動靜脈內(nèi)瘺閉塞而反復頸內(nèi)靜脈置管至頸內(nèi)靜脈狹窄3例，血管條件差同時無法或不愿做人造血管及腹透3例，老年心功能不全不宜動靜脈內(nèi)瘺和頸內(nèi)靜脈置管4例，動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后置管2例。

儀器與材料：血液透析機為費森尤斯4008B或貝朗Dialog+機型，采用科惠Palindrome股靜脈帶滌綸環(huán)帶卡夫的雙腔導管，型號888814506，置管采用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫性擴張導管置管法。

方法：①尿激酶配制方法：先用尿激酶10萬U+2mL生理鹽水溶解后，從中抽取1mL+1mL肝素原液;如果是尿激酶25萬U+5mL生理鹽水溶解后，從中抽取1mL+1mL肝素原液。②封管方法：血液透析下機回血結(jié)束后，快速手消毒后戴無菌手套，用碘伏棉簽消毒2次導管外側(cè)，分離動靜脈管路和導管動脈端，酒精棉片摩擦消毒導管口及導管螺紋處巧s，碘伏棉簽消毒導管動脈端口，用生理鹽水15mL脈沖式注入，再按照導管容積注入尿激酶封管液，碘伏棉簽再次消毒導管動脈端口，肝素帽封閉導管口，同法操作導管靜脈端后，用無菌紗布包裹后妥善固定。③尿激酶溶栓方法：患者取舒適臥位戴口罩，護士洗手后準備用物，戴清潔手套除去包裹導管紗布（撤下的紗布置于治療碗內(nèi)），導管墊于治療巾內(nèi)，脫手套，3M快速消毒液洗手，戴無菌手套，無菌紗布墊于導管下，碘伏棉簽消毒肝素帽接口處及導管夾子處，打開一側(cè)導管肝素帽，酒精棉片包裹導管口消毒巧s后，接注射器抽取封管液后打在治療碗內(nèi)的紗布上，觀察有無血凝塊，如果有血凝塊，繼續(xù)回抽ImL血液，觀察有無血凝塊，直至沒有凝塊，接尿激酶注射器注入尿激酶（尿激酶10萬U+4mL氯化鈉注射液，如尿激酶25萬U+5mL氯化鈉注射液注入后，抽取尿激酶1mL+1mL氯化鈉注射液，根據(jù)管腔容積注入相應容量的尿激酶溶液），同法操作另一側(cè)，治療巾包裹好，膠布固定，安置患者，交代注意事項，30min后回抽注入的尿激酶溶液，再次觀察有無血凝塊及導管通暢度，無特殊情況后遵醫(yī)囑給予血液透析治療。

結(jié)果

12例患者股靜脈一次性穿刺成功，手術(shù)順利，導管流量能滿足血液透析要求。其中死亡2例，3例患者在置管第1、2、3個月出現(xiàn)上機前導管靜脈端抽血不暢，需要尿激酶常規(guī)溶栓后上機，其余7例使用情況良好。

討論

有效的血管通路是保障血液透析順利進行的前提，是血液透析患者的“生命線”，隨著患者老齡化、透齡延長、血管條件不佳等因素，建立血管通路的選擇范圍也越來越小，而留置導管則成了自體動靜脈內(nèi)瘺的重要補充，使用留置導管可以避免患者每次透析時穿刺疼痛，保證透析充分性，而滌綸套設計能明顯延長導管留置時間，降低感染率，操作簡便，安全性高。但留置導管長期使用過程中，會有動靜脈端血栓形成，導管阻塞，造成血流量不佳，導致透析不充分[3]

尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，能特異裂解血漿中纖溶酶的肽鍵，激活纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)為纖溶酶，水解纖維蛋白，使血栓溶解[4]。本研究將尿激酶溶液用于血液透析患者溶栓和封管，根據(jù)導管容積在其動、靜脈端分別注入尿激酶溶液，使其能夠逐漸滲透到導管內(nèi)壁和導管周圍可能造成凝集的纖維蛋白中，從而激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白，使導管再通。而尿激酶封管其半衰期較短，24h左右作用基本消失，所以發(fā)生出血等并發(fā)癥較少[5]。

對于股靜脈導管并發(fā)癥之一的感染，護理護理人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，必須由專業(yè)的護理人員使用專用的護理包進行置管護理。①每次透析，換藥時檢查導管口及周圍皮膚有無分泌物及紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報給醫(yī)生并配合處理。有血癡及時清理，同時擴大消毒范圍;②盡量避免導管口暴露在空氣中時間過久，減少感染機會;③該管只能透析時應用，不可用于抽血、輸液、輸血等;④實施密閉式雙向回血，減少回血的感染環(huán)節(jié);⑤敷料每2～3d更換1次，如敷料滲血、潮濕、污染、松動，及時更換，使用紗布敷料至少48h更換1次，敷料更換時間記錄在膠帶上;⑥每季度行股靜脈留置導管細菌培養(yǎng);⑦向患者宣教：留置導管期間要養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持穿刺傷口周圍皮膚的清潔、干燥，防止周圍皮膚的感染。

盡管有文獻報道感染并發(fā)癥和導管血栓形成相對較多，但對于有些自身血管條件不佳，而常規(guī)血管通路又無法建立的血液透析患者來說，股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導管的建立不僅能滿足正常透析所需要血流量，而且通過嚴格無菌操作，積極抗感染、溶栓等措施，可延長導管使用壽命，而且操作簡單，價格更為經(jīng)濟[6]。

參考文獻

[1]蔣欣欣，何強，李一文，等.經(jīng)股靜脈置入帶隧道和滌綸套雙腔導管建立血液透析血管徑路[J]浙江醫(yī)藥，2016，38（4）：288.

[2]王彤，何達，熊飛.股靜脈長期帶滌綸套留置導管在血管條件匱乏的血液透析患者中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（9）：1546.

[3]陶云英.間歇性尿激酶封管對長期留置導管透析功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（6）：540-541.

[4]朱光宇，滕皋軍，郭金，等.血液透析動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的溶栓治療[J].介入放射學雜志，2002，11（5）：339-341.

[5]夏娟，馬玉英，居建忻，等.肝素尿激酶混合液在血液透析雙腔導管封管中的應用[J].解放軍護理雜志，2010，22（6）：18-19.

[6]余永武，李明旭，周春華，等.深靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的臨床應用[J].中國血液凈化，2011，10（8）：435-436.