付剛 熊國勝 熊圣仁 李仁斌

【摘要】 目的：分析PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的臨床效果。方法：隨訪2013-2016年筆者所在醫(yī)院65例PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折的患者，女30例，男35例，平均年齡（55.6±2.5）歲，NEER分型Ⅱ型9例，Ⅲ型40例，Ⅳ型16例，術(shù)后對其肩關(guān)節(jié)功能constant評分進(jìn)行分析。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～28個(gè)月，平均（19.8±3.9）個(gè)月，根據(jù)末次復(fù)查X線結(jié)果，骨折均愈合，無螺釘及鋼板斷裂，1例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死。按照constant評分，優(yōu)32例，良20例，中9例，差4例，優(yōu)良率80%。結(jié)論：PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折，鎖定螺釘分布合理，固定效果可靠，預(yù)后優(yōu)良率較高，臨床治療效果確切，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折； 肱骨大結(jié)節(jié)骨折； PHILOS鋼板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.019 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）26-00-02

【Abstract】 Objective：To explore the effect of the PHILOS plate in the treatment of proximal humeral fracture.Method：Sixty-five patients from the anthers hospital，30 females and 35 males，average age （55.6±2.5）years，with proximal humeral fractures treated with PHILOS plate from 2013-2016.There were 9 cases of Type Ⅱ，40 cases of Type Ⅲ，16 cases of Type Ⅳ，according to the NEER classification.The postoperative constant scores of the shoulder joint were observed.Result：All patients were followed up from 15 to 28 months，average （19.8±3.9）months.X-Ray was reexamined after operation and all the patients were bony union，no plate loosening or breakage，but one case with humeral head necrosis.According to constant score，excellent in 32 cases，good in 20 cases，medium in 9 cases，fair in 4 cases，the excellent-good rate was 80%.Conclusion：PHILOS plate is effective in the treatment of proximal humeral fractures，with reasonable distribution of locking screws，reliable fixation，high prognosis and accurate clinical treatment.

【Key words】 Proximal humeral fracture； Fracture of humerus tubercle； PHILOS plate

First-authors address：Fuzhou Second Hospital，F(xiàn)uzhou 350007，China

在臨床骨科中，肱骨近端骨折是一種比較常見的骨折類型，有報(bào)道稱，其比例約占全身骨折的5%[1]。由于肱骨近端骨折發(fā)生的概率隨年齡的增高而增加，同時(shí)其發(fā)病率與目前老齡化社會密切相關(guān)，因此受到了創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的高度關(guān)注。自2001年國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO）推出了肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)（proximal humerus internal locking system，PHILOS），給肱骨近端骨折的治療提供了新的思路與方案，因此目前得到了廣泛的應(yīng)用。本研究選取筆者所在醫(yī)院在2013-2016年收治的65例肱骨近端骨折為研究對象，全部采用PHILOS鋼板固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-2016年筆者所在醫(yī)院收治的肱骨近端骨折患者65例，其中女30例，男35例，年齡32～68歲，平均（55.6±2.5）歲，NEER分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型40例，Ⅳ型16例，受傷因素包括跌落傷、交通傷、摔傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，全身多發(fā)骨折，開放性骨折，NEER分型Ⅰ型，有嚴(yán)重的肢體功能障礙，如偏癱、帕金森患者，以及有精神障礙患者。與所有納入本研究的患者簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前檢查包括：入院后常規(guī)血液檢測，心肺功能評估，肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨Y位X線；肩關(guān)節(jié)三維CT成像。所有患者均采用全身麻醉，患肩墊高，采用三角肌、胸大肌入路，顯露骨折端，手法牽引肱骨遠(yuǎn)端，使骨折端復(fù)位，對于三部分、四部分骨折，可在肩袖肌腱上縫合下拉以輔助復(fù)位，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，透視確認(rèn)骨折對位、對線良好后，選取適宜長度鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)下方5～8 mm處，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)4 mm，上滑動孔螺釘，透視后再次微調(diào)鋼板位置，上鎖定螺釘，螺釘長度盡量靠近肱骨頭關(guān)節(jié)面，以達(dá)到最大支撐力，透視下證實(shí)骨折端復(fù)位好，內(nèi)固定牢靠，肩關(guān)節(jié)活動好，無摩擦感，修補(bǔ)破損關(guān)節(jié)囊及肩袖，沖洗、止血后縫合，放置引流片。

術(shù)后對癥治療，第3天在康復(fù)師指導(dǎo)下行被動功能鍛煉，后期逐步行主動功能鍛煉及力量訓(xùn)練，定期門診隨訪。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照constant肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分為100分，關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)：90～100分；良：75～89分；中：60～74分；差：<60分四個(gè)等級。

2 結(jié)果

65例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～28個(gè)月，平均（19.8±3.9）個(gè)月，根據(jù)末次復(fù)查X線結(jié)果，骨折均愈合，無螺釘及鋼板斷裂，1例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死。本研究根據(jù)constant肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，所有隨訪患者優(yōu)32例，良20例，中9例，差4例，優(yōu)良率80%。

3 討論

肱骨近端骨折包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭、肱骨干近端的骨折。肱骨近端骨折常用的分型包括AO分型、NEER分型，其中后者最為常用。對于臨床醫(yī)生而言，如何利用骨折分型選擇最合適患者的治療方案，最大程度的恢復(fù)患肢功能，是廣大學(xué)者探索研究的重點(diǎn)。但對于肱骨近端骨折，尤其是嚴(yán)重粉碎的三、四部分骨折，目前仍無統(tǒng)一的治療方案。

3.1 肱骨大結(jié)節(jié)的復(fù)位

肱骨大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，受岡上肌、岡下肌、小圓肌的牽拉，骨折塊向后上方移位。梁善校[2]研究認(rèn)為：肱骨大結(jié)節(jié)骨折常需要手術(shù)恢復(fù)其解剖位置，以避免肩關(guān)節(jié)功能的喪失。大結(jié)節(jié)骨折塊常較小且薄，空心釘固定常不牢靠且容易導(dǎo)致肩峰撞擊，因此對于大結(jié)節(jié)復(fù)位，筆者推薦縫合固定。術(shù)中可于岡上肌、岡下肌、肩胛下肌腱骨交界處置不可吸收線，系緊縫線輔助復(fù)位，或預(yù)留縫線，系于PHILOS鋼板縫合孔上，復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)應(yīng)低于肱骨頭最高點(diǎn)。王永[3]對使用多根縫線固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其固定牢靠，骨折塊無移位，無肩峰撞擊等并發(fā)癥，同時(shí)縫線固定具有費(fèi)用低、軟組織破壞少等優(yōu)勢。

3.2 鋼板放置位置

PHILOS鋼板應(yīng)放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以下5～8 mm[4]，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)4 mm[5]。若鋼板放置偏高，可導(dǎo)致肩峰撞擊，若偏前，可能影響肱二頭肌長頭腱走形，以及損傷供應(yīng)肱骨頭大部分血供的旋肱前動脈升支，該血管走形于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。有學(xué)者對肱骨頭行顯微CT掃描后發(fā)現(xiàn)，肱骨頭中部至軟骨下密度最高[6]，因此，置入螺釘時(shí)，應(yīng)盡可能接近軟骨下方，以達(dá)到最大支撐力。同時(shí)必須置入鋼板上兩枚肱骨距螺釘，以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐，若因個(gè)體解剖因素或鋼板放置原因，上述兩枚螺釘位置不佳，可置入一枚普通螺釘，維持內(nèi)側(cè)支撐。置入螺釘時(shí)筆者建議使用“啄木鳥”鉆孔技術(shù)：使鉆頭前進(jìn)一段距離，然后向后拔出鉆頭，再次前進(jìn)，不斷重復(fù)該過程，穿過肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，感受到較硬的軟骨下骨停止，避免穿透肱骨頭。筆者認(rèn)為，該技術(shù)可使螺釘長度盡可能接近軟骨下骨，而不穿出肱骨頭，同時(shí)也可避免骨碎屑進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致患者產(chǎn)生摩擦感、疼痛等不適。

3.3 肱骨頭壞死

本研究中，出現(xiàn)1例肱骨頭壞死，患者肩關(guān)節(jié)constant評分80分。對于四部分骨折，國內(nèi)外研究對術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭壞死的概率波動范圍較大，筆者認(rèn)為術(shù)前可通過對骨折及軟組織情況的判斷，預(yù)估肱骨頭壞死的可能性，如：肱骨頭骨折塊內(nèi)側(cè)干骺端保留越長，軟組織越完整，血供越好。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意盡量減少軟組織的損傷，注意保護(hù)肱骨頭內(nèi)側(cè)血供。PHILOS鋼板打入肱骨頭內(nèi)均為鎖定螺釘，無加壓效果，此優(yōu)勢也一定程度上對骨膜起保護(hù)作用，降低了肱骨頭壞死的概率。羅志恩等[7]研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折骨折術(shù)后，有13%的患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，但其中87%的患者肩關(guān)節(jié)功能滿意。

3.4 適應(yīng)證

本研究中，PHILOS鋼板對于肱骨近端骨折的治療具有良好的應(yīng)用效果。由于PHILOS鋼板螺釘多向角度鎖定設(shè)計(jì)，因此在肱骨頭內(nèi)可提供堅(jiān)強(qiáng)固定及較強(qiáng)的抗拔出能力，防止復(fù)位的丟失，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。人工肱骨頭置換術(shù)由Neer醫(yī)生首創(chuàng)，并于1970年發(fā)表文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)時(shí)認(rèn)為該手術(shù)適應(yīng)證為：肱骨頭劈裂大于40%；肱骨近端四部分骨折伴或不伴有肱骨頭脫位。但隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及廣大學(xué)者的不斷探索，肱骨頭置換的手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，目前認(rèn)為該手術(shù)適應(yīng)證也應(yīng)包括：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者；肱骨解剖頸骨折的患者。對于Neer Ⅲ型及Ⅳ型骨折，陳淑強(qiáng)等[8]認(rèn)為應(yīng)一期行肩關(guān)節(jié)置換。但筆者認(rèn)為，應(yīng)盡可能行內(nèi)固定治療，保留肱骨頭，關(guān)節(jié)置換作為終極治療選擇的方案。楊繼國等[9]研究也認(rèn)為，對于肱骨近端粉碎性骨折，應(yīng)首先考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定，其療效優(yōu)于半肩置換。但對于肱骨頭關(guān)節(jié)面塌陷、劈裂，關(guān)節(jié)面無法恢復(fù)，骨折畸形愈合，其肩關(guān)節(jié)置換有更確切的臨床療效[10]。武京偉等[11]認(rèn)為，Neer Ⅲ型及Ⅳ型骨折且伴有重度骨質(zhì)疏松患者，其螺釘把持力差，可能無法承載內(nèi)固定系統(tǒng)，肩關(guān)節(jié)置換是可以考慮的治療方案。隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷成熟，人工肱骨頭置換也逐漸成為肱骨近端骨折可選的治療方案之一，但對于各自的適應(yīng)證目前未達(dá)成共識，仍需進(jìn)一步探索[12]。

綜上所述，PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折，適應(yīng)證廣泛，鎖定螺釘分布合理，固定效果可靠，預(yù)后優(yōu)良率較高，近期臨床治療效果確切，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1]陳永健，王欣.肱骨近端骨折的治療進(jìn)展[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，37（2）：489-491.

[2]梁善校.可吸收螺釘與肱骨近端解剖型鋼板內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的臨床對比研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（1）：25-26.

[3]王永.多根縫線張力帶縫合固定術(shù)治療粉碎性 肱骨大結(jié)節(jié)骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（46）：72-73.

[4]黃安全，鄒天明.成人肱骨近端骨折治療進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（7）：442-446.

[5]陳孝均，賀智榆，鄒永根，等.經(jīng)肩峰前外側(cè)入路PHILOS鋼板治療老年人肱骨近端骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（8）：490-493.

[6]唐佩福，王巖，張伯勛，等.解放軍總院創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：48.

[7]羅志恩，鄭木平.肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折術(shù)后肱骨頭壞死的療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2015，44（13）：1518-1520.

[8]陳淑強(qiáng)，楊楨榕，閆楷忠.人工肱骨頭置換治療老年粉碎性肱骨近端骨折的療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2017，25（23）：49-50.

[9]楊繼國，胡勁濤，趙晨.半肩置換與鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性三、四部分肱骨近端骨折的療效對比[J].骨科，2018，9（1）：27-31.

[10]焦慶豐，白鵬程，張媺，等.PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].臨床骨科雜志，2016，19（3）：336-337.

[11]武京偉，沈惠良，劉利民，等.PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折早期內(nèi)固定失效原因[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，48（4）：683-685.

[12]胡茂華，汪海濱，史法見，等.人工肱骨頭假體置換與鎖定板治療復(fù)雜肱骨近端骨折的療效對比[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（2）：107-110.

（收稿日期：2018-04-16）