陳仲斌 劉裔道 楊曉榮 李吉 潘雋

摘要目的：探討電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎殘留結(jié)石的療效。方法：收治輸尿管上段及腎殘留結(jié)石患者254例，患者均先行留置雙D-J管，二期再行電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。結(jié)果：總清石率96.8%，手術(shù)時(shí)間平均65 min，平均出血量28.5mL，平均住院時(shí)間5.8 d；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱4例，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論：電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎殘留結(jié)石安全、有效、出血少、恢復(fù)快，是治療<2 cm腎殘留結(jié)石的首選方法。

關(guān)鍵詞電子輸尿管軟鏡；輸尿管上段結(jié)石；腎結(jié)石；鈥激光

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見、多發(fā)病之一，尤其在南方，結(jié)石患者占住院患者的50%～70%。對(duì)于腎殘留結(jié)石，目前采用最多的是PCNL治療，研究報(bào)道無論結(jié)石的大小、位置、成分，PCNL的結(jié)石清除率均高達(dá)94%，但此項(xiàng)技術(shù)需要穿過腎臟來碎石，存在腎臟大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如大量失血而需要輸血（1%～10%），甚至出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞或腎切除（1%）、損傷鄰近器官（0～1%）、膿毒血癥（3%）等，以及一些特殊情況下的病例，如無法糾正的凝血障礙、病態(tài)肥胖、異位腎等，都一直是治療此類患者結(jié)石的難點(diǎn)。對(duì)于<2 cm的腎殘留結(jié)石，輸尿管軟鏡技術(shù)能有效避開腎臟損傷所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。我院采用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎殘留結(jié)石254例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年2月-2017年2月收治輸尿管上段及腎殘留結(jié)石患者254例，男192例，女62例；年齡19～69歲，平均（45.2±16.5）歲；其中輸尿管上段結(jié)石59例，腎結(jié)石195例。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均進(jìn)行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血生化、泌尿系統(tǒng)B超和腹部、靜脈泌尿系統(tǒng)造影、雙腎CT等檢查。根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方案。對(duì)于尿常規(guī)出現(xiàn)異常、發(fā)熱患者對(duì)其進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，同時(shí)給予抗感染治療，此類患者需要在控制感染3 d以后再進(jìn)行手術(shù)治療。②麻醉方式：對(duì)本組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。醫(yī)療人員指導(dǎo)患者采取截石位，采用8.0/9.0F輸尿管硬鏡對(duì)患者的患側(cè)輸尿管進(jìn)行探查，并且上行至腎盂，當(dāng)確認(rèn)患者沒有合并輸尿管狹窄或者扭曲等病變后將輸尿管硬鏡退出，留置超滑、超硬導(dǎo)絲。并在導(dǎo)絲下放置Cook輸尿管擴(kuò)張鞘，擴(kuò)張鞘的內(nèi)徑為12F、外徑14F。由于在放置的過程中，遇到了較大的阻力，因此，留置雙D-J管，1～2 d后進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。保留擴(kuò)張鞘，再置入7.5 F的輸尿管軟鏡，將軟鏡進(jìn)入到腎盂，對(duì)腎盞進(jìn)行詳細(xì)的檢查，尋找殘留結(jié)石。找到殘留結(jié)石后利用操作手柄來控制軟鏡的末端，使其保持在O°的位置后將其置入200 μm的光纖中并將其鎖定，此時(shí)與100 w的鈥激光碎石連接，將碎石機(jī)上的功率設(shè)置為1.6 Jx20 Hz，醫(yī)療人員重新找到殘留結(jié)石，將其粉碎為<4mm的碎塊，用套石籃將碎石取出。為了避免結(jié)石的殘留，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)各個(gè)腎盞再進(jìn)行一次詳細(xì)的檢查。結(jié)石取干凈后，再給患者常規(guī)留置雙D-J管2～4周。手術(shù)結(jié)束后第2天進(jìn)行KUB復(fù)查，對(duì)取石的效果以及雙D-J管的位置進(jìn)行復(fù)查。

觀察指標(biāo)：觀察本組患者的臨床治療效果，包括總清石率、手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、出血量、平均出血量、住院時(shí)間、平均住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等。所有患者在拔除雙D-J管1個(gè)月后進(jìn)行KUB復(fù)查和B超復(fù)查。在治療效果方面，碎石成功為臨床癥狀消失，復(fù)查結(jié)果顯示沒有殘石或者殘石<4 mm；碎石失敗為殘石>4 mm并且有臨床意義的結(jié)石殘留。

結(jié)果

本組患者中有2例患者因輸尿管狹窄上鏡失敗而改為PCNL治療，其余均取得了成功，總清石率96.8%；手術(shù)時(shí)間34～86min，平均手術(shù)時(shí)間65min；術(shù)中出血量5～120 mL，平均出血量28.5 mL；住院時(shí)間3～9 d，平均住院時(shí)間5.8 d；有4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過治療后均好轉(zhuǎn)，其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。患者對(duì)治療的效果比較滿意。

討論

臨床上治療復(fù)雜和多發(fā)的腎結(jié)石直徑>20mm的患者時(shí)，大多選擇了PCNL技術(shù)。但是由于一些原因經(jīng)常造成PCNL術(shù)后結(jié)石的殘留。對(duì)這些原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：①結(jié)石的復(fù)雜性：比如多發(fā)性結(jié)石、鑄型結(jié)石等，特別是一些多個(gè)部位發(fā)生的多發(fā)性結(jié)石，可能會(huì)造成PCNL術(shù)后結(jié)石殘留。本組患者中，有177例患者在PCNL術(shù)前均被診斷為復(fù)雜性腎結(jié)石。②腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常：比如盞頸狹小、腎盞分支比較多或者有開放性手術(shù)史等。由于用軟鏡檢查患者的腎盞時(shí)，鏡體根本就觀察不了所有的腎盞，可能會(huì)造成PCNL術(shù)后結(jié)石殘留。③重度腎積水或者腔內(nèi)手術(shù)的局限性：比如進(jìn)行穿刺的角度、軟鏡體的檢查范圍以及穿刺的通道受到了限制。④手術(shù)中大量的出血：有些患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)中出血量比較多，給視野造成了影響。因此，分期、多次進(jìn)行PCNL手術(shù)雖然提高了結(jié)石的清除率，但是依然存在著18%～20%的結(jié)石殘留率。

輸尿管軟鏡從之前的診斷手段發(fā)展成了現(xiàn)在的治療手段，此種軟鏡能夠靈活地進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，從而對(duì)患者的所有腎盞進(jìn)行檢查，并聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)對(duì)殘石進(jìn)行碎石進(jìn)而取石。因此，臨床上不接受ESWL治療的患者可以選擇安全、有效的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)來進(jìn)行治療。有相關(guān)資料顯示，此種方法一次性結(jié)石清除率達(dá)到了>86.4%，對(duì)于中盞和上盞的結(jié)石清除率達(dá)到了100.00%，而下盞結(jié)石的清除率也達(dá)到了78.8%，當(dāng)然這其中與患者的實(shí)際情況以及醫(yī)護(hù)人員的操作方法均有著直接的關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為，在采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療下盞結(jié)石殘留患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不但要選擇合適的病理，還要與患者進(jìn)行良好的溝通。建議臨床上首次進(jìn)行PCNL治療腎結(jié)石患者時(shí)，盡量選擇經(jīng)下盞建立穿刺通道，這樣能夠更加清楚地觀察到集合系統(tǒng)的盲區(qū)，兩種手術(shù)方法配合在一起，對(duì)提高結(jié)石清除率有著非常重要的意義。

本次研究結(jié)果顯示，總清石率96.8%；手術(shù)時(shí)間34～86min，平均手術(shù)時(shí)間65min；術(shù)中出血量5～120mL，平均出血量28.5mL；住院時(shí)間3～9 d，平均住院時(shí)間5.8 d。這與賀飛的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療PCNL術(shù)后結(jié)石殘留，安全并且有效，有著較高的臨床推廣價(jià)值。