汲晶 李景春 龍海泳 杜文華

摘要目的：探討阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷以及大劑量阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效。方法：收治急性腦梗死患者108例，隨機(jī)分為3組。A組給予阿司匹林常規(guī)治療，B組給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，C組給予大劑量阿司匹林治療，比較3組治療前后NIHSS評分、總有效率。結(jié)果：B組、C組治療后NIHSS評分明顯低于A組，治療總有效率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性腦梗死療效優(yōu)于單用阿司匹林，大劑量阿司匹林臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量。

關(guān)鍵詞急性腦梗死；氯吡格雷；阿司匹林

隨著我國目前進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，腦血管病的發(fā)病率逐年上升，而缺血性腦卒中占卒中總數(shù)的80%。按照國際TOAST病因分型，將缺血性卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性、小動(dòng)脈閉塞型、其他病因及不明原因型5類卒中。其中，大動(dòng)脈粥樣硬化型是腦梗死最常見的類型。卒中急性期未溶栓者盡早給予抗血小板藥物治療。因此是否雙重抗血小板聚集治療、如何選擇雙抗藥物成為目前研究的熱點(diǎn)。如能給予及時(shí)、有效的抗血小板治療，對防止腦梗死的進(jìn)展、降低腦梗死引起的致殘率至關(guān)重要。本研究旨在探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林及大劑量阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年3月-2017年3月收治急性腦梗死患者108例。所有患者均經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）、CT檢查確診，均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①病程<72 h；②錯(cuò)過時(shí)間窗未能溶栓治療或家屬拒絕溶栓；③美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）量表評分8～25分；④無吞咽困難，無意識(shí)障礙；⑤經(jīng)頭CT或MRI排除出血性腦血管?。虎拮栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死，意識(shí)障礙者；②既往有腦出血病史者；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；④血小板計(jì)數(shù)<100x10/L；⑤近期有消化道出血或其他系統(tǒng)出血或有明確胃、十二指腸潰瘍者。將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為A組（35例）、B組（37例）和C組（36例）。其中A組男性16例，女性19例，平均年齡（57±9）歲。B組男性20例，女性17例，平均年齡（59±101歲。c組男性19例，女性17例，平均年齡（59±9）歲。3組年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：A組給予口服阿司匹林片100mg治療，1次/晚，連用14 d。B組確診后第1天給予口服負(fù)荷劑量的氯吡格雷300 mg聯(lián)合阿司匹林100 mg，第2天及以后給予口服氯吡格雷75 mg聯(lián)合阿司匹林100 mg，1周后給予常規(guī)口服阿司匹林100mg，連用14 d。c組確診后給予阿司匹林300 mg，1周后給予阿司匹林100 mg，連用14 d。3組治療期間禁用抗凝、抗纖及其他抗血小板藥物。3組均給予常規(guī)強(qiáng)化降脂、降糖及降壓等治療，均給予血栓通、依達(dá)拉奉靜滴，給藥方式、途徑、劑量相同。

觀察指標(biāo)：比較兩組治療前后NIHSS總評分。觀察兩組肝腎功能、電解質(zhì)及血、尿、便常規(guī)及凝血功能、不良反應(yīng)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加≥18%；②無變化：評分減少或增加<18%；③進(jìn)步：評分減少18%～45%；④顯著進(jìn)步：評分減少46%～90%；⑤基本痊愈：評分減少91%～100%。總有效率=（進(jìn)步+顯著進(jìn)步+基本痊愈）例數(shù)/總例數(shù)x100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

3組治療后NIHSS評分均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組治療后NIHSS評分明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.476，P<0.05）。c組治療后NIHSS評分明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.507，P<0.05）。B組與c組治療后NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.116，P>0.05）。見表1。

B組治療總有效率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.356，P<0.05）。C組治療總有效率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=6.603，P<0.05）。B組與C組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.002，P>0.05）。見表2。

治療期間A組出現(xiàn)皮疹1例。c組出現(xiàn)大便潛血陽性（++～+++）2例，惡心、上腹痛1例。B組出現(xiàn)反酸、上腹不適1例，大便潛血陽性（+～+++）1例。所有出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者均給予減量或停藥，給予護(hù)胃治療后緩解。3組間治療前后血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原值、凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組均未出現(xiàn)血尿、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血等。

討論

《中國急性缺血性卒中診治指南》指出，為顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，卒中發(fā)生48 h內(nèi)給予氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥物。阿司匹林可抑制血小板聚集，其機(jī)制為通過抑制環(huán)氧化酶而降低血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA 2，是治療腦梗死的一種最基本藥物?！爸改稀闭J(rèn)為治療不溶栓的缺血性卒中急性期的阿司匹林推薦劑量為100～300 mg/d?？寡“寰奂幬锏淖饔么_切，可減少微栓子。氯吡格雷具有穩(wěn)定易損斑塊及血管內(nèi)皮保護(hù)的作用，是第二代ADP受體拮抗劑。氯吡格雷能促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，其機(jī)制是通過提高急性腦梗死部位腦細(xì)胞的氧飽和度，增加腦血流量。CARESS研究表明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療、預(yù)防腦梗死的效果優(yōu)于阿司匹林，這與本研究結(jié)果一致。高劑量的阿司匹林不利于抗血栓的作用，引起潰瘍形成和出血。因此，應(yīng)用阿司匹林時(shí)要衡量利弊、掌握劑量。本研究顯示，短期（7 d）使用大劑量（300 mg）阿司匹林可以增加急性腦梗死治療有效率，且并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療與大劑量阿司匹林治療急性腦梗死有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量。