孫姣菊

【摘 要】隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院規(guī)模擴大、業(yè)務量增加，資金流、物流、信息流等幾何倍數的增長，使得公立醫(yī)院管理難度加大，經營風險增大。醫(yī)院的發(fā)展迫切需要一個科學的治理，而推行全面預算管理是提升醫(yī)院管理水平的重要措施，對增強醫(yī)院綜合競爭力具有非常重要的現實意義。本文根據2017年7月國務院辦公廳出臺的《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》要求，首先從預算編制、預算調整、預算考評等方面入手分析了公立醫(yī)院預算管理現狀及原因，包括公立醫(yī)院預算管理意識和基礎環(huán)境薄弱，預算編制缺乏前瞻性，現金流預算缺乏完整性；預算調整約束力度較弱；預算管理與成本管理缺乏聯系，相對孤立；預算考評缺少過程評價機制等。接著從加強全面預算管理的全員參與意識，全面預算編制精細化，強化預算剛性，規(guī)范預算調整流程，加強預算管理工作與成本管理工作的聯系，建立健全的預算考評機制等幾個角度提出建議，切實提高全面預算管理水平，降低醫(yī)院運行成本，提升醫(yī)院的競爭力。

【關鍵詞】公立醫(yī)院；全面預算；醫(yī)療改革

一、公立醫(yī)院全面預算管理的必要性

1.國家規(guī)章制度的要求

2015年，《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的意見》（財社[ 2015 ] 263號）要求加強公立醫(yī)院財務和預算管理，在2018年底全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化。

2017年7月，國務院辦公廳出臺《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》，要求2020年要基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現代醫(yī)院管理制度。

2.新醫(yī)改政策迫使公立醫(yī)院改變經營模式，進行精細化管理

2015年頒布《關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知》（國辦發(fā)[ 2015 ]14號），醫(yī)改進入深水區(qū)。醫(yī)改政策中規(guī)定：第一， 破除醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。第二，深化醫(yī)保支付方式改革，鼓勵按疾病診斷相關組付費方式。第三，構建分級診療服務模式等。從醫(yī)院角度來看，藥品加成的取消，一部分通過提高醫(yī)療服務價格和財政資金得到了一定補貼，但仍存在資金缺口； 構建分級診療服務模式，也導致公立醫(yī)院醫(yī)療收入的變動。因此，公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推動下，必須把全面預算管理作為推動公立醫(yī)院精細化管理的有力工具，作為新醫(yī)改的突破口和有力抓手，改變之前的粗放型管理模式。

3.全面預算管理可以使開源節(jié)流落到實處

隨著醫(yī)改的推進，如何降低醫(yī)療成本，為患者減輕經濟負擔，保證醫(yī)院的社會效益和經濟效益，成為每個公立醫(yī)院必須解決的問題。

公立醫(yī)院要通過規(guī)范管理流程，進行全面預算約束，提高資金使用計劃性，合理配置資源，減少醫(yī)院運營成本，節(jié)約資金，提高運行效率。

二、公立醫(yī)院全面預算管理現狀

在主管部門的要求下，大多數公立醫(yī)院已開展了全面預算管理工作。由于公立醫(yī)院的預算管理缺乏可以借鑒的實踐經驗，實際操作時間不長，導致在實施預算管理過程中難以避免的出現各種問題，加之醫(yī)療政策和公立醫(yī)院內外部環(huán)境的變化，使得全面預算管理無從適應。先從以下幾個方面，闡述公立醫(yī)院預算管理的現狀：

1.公立醫(yī)院全面預算管理意識和基礎環(huán)境薄弱

大部分公立醫(yī)院推行預算管理是在上級領導單位的強制要求下開展的，而醫(yī)院各部門認為預算是財務部門的事情，與其他科室關系不大，并不能提高其他科室的運行績效，沒有各科室的深度參與，全面預算變成了財務部門的“自娛自樂”，結果是業(yè)務和預算兩套班子。

2.預算編制缺乏前瞻性，現金流預算缺乏完整性

目前來看，大多數公立醫(yī)院制定并完善了醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，但缺乏具體手段對醫(yī)院整體戰(zhàn)略、發(fā)展目標和年度計劃進行分解細化，實現醫(yī)院戰(zhàn)略與預算目標的銜接，從而導致公立醫(yī)院預算歸口科室的預算項目以及預算金額，一直處于“回頭看”，而不是“朝前看”的情況，基本上采用前幾年數據進行平均，再進行增減相應比例得出，由于沒有將醫(yī)院的長期規(guī)劃轉化為每個時期應達到的目標，無法進行合理的資源匹配，導致預算金額的不準確，從而影響預算執(zhí)行。

即便科室結合醫(yī)院年度工作任務和科室工作任務來測算，但對現金流出時間和流出量的預測估算重視不夠，使得支出預算與現金流量不匹配。尤其是預算支出跨年度付款，而次年該預算支出因業(yè)務結束而未重新申報預算的情況，不付款行不通，面臨違約責任，付款當年又沒有預算，導致預算執(zhí)行率大幅偏移。類似現象在公立醫(yī)院支出預算審核實務中非常普遍。

另外，對于預算執(zhí)行率的不正確認識。預算執(zhí)行率是指已使用預算金額與預算總金額的百分比。由于科室過度的依據執(zhí)行率標準，出現了有的科室在面臨引進新研究項目和新設備時，瞻前顧后考慮預算問題，選擇放棄引進，無形中造成了科室和醫(yī)院的損失。

3.預算調整約束力度較弱

“無預算不支出，有預算不超支”，看似簡單的兩句話，執(zhí)行起來總是困難重重。預算被屢屢突破，預算不夠就調整，預算的嚴肅性遭到破壞，預算的約束作用能有多高不言而喻。

4.公立醫(yī)院的預算管理工作與成本管理工作缺乏聯系，相對孤立

在2017年北京市公立醫(yī)院經濟管理績效考評工作中，要求全成本管理與預算管理結合，科室物資消耗與科室預算定額結合，對不收費耗材進行定額管理。

預算管理工作與成本管理工作重點不同，但孤立開來，不利于公立醫(yī)院的管理。

5.預算考評流于形式，結果導向的預算管理評價機制忽略了對執(zhí)行預算決策的過程控制

醫(yī)院管理者對預算考核工作的重視程度不夠，具體實施預算考核的科室層次太低，考核工作常遭遇各種推諉扯皮，高層態(tài)度模糊，考核應付了事。

目前，公立醫(yī)院在進行預算管理工作評價的指標中與執(zhí)行過程有關的評價指標較少，更多的是以結果為導向，忽略了對預算執(zhí)行過程評價。

三、強化公立醫(yī)院預算管理的相關措施

1.加強全面預算管理的全員參與意識

公立醫(yī)院各級領導應給予預算管理工作充分的重視和支持，并對公立醫(yī)院全體職工進行預算管理的宣傳教育和專業(yè)知識培訓。通過全員參與的過程，將目標收支結余和目標成本費用進行層層分解，落實到每個人身上，讓每位職工都建立起成本與效益意識。

2.醫(yī)院預算的編制要遵循戰(zhàn)略性原則，重視現金流的預測估計，合理安排預算資金

通過將醫(yī)院的中長期戰(zhàn)略，分解成每個時期（一般以年度為單位）的發(fā)展規(guī)劃，轉化為年度的醫(yī)療業(yè)務目標、財務目標、其他目標，遵循先確定醫(yī)療業(yè)務目標，醫(yī)療業(yè)務目標以工作量為主要目標，財務目標依從于業(yè)務目標原則，再將這些目標轉化為醫(yī)療業(yè)務指標、財務指標、其他指標，根據各項指標匹配相應的各種資源，從而使醫(yī)院戰(zhàn)略落實到全面預算。

公立醫(yī)院全面預算編制應采用以目標收支結余預算為起點，以成本費用預算控制為重點，以現金流量預算為輔助，以財務預算為綜合表現形式的全面預算編制體系。

首先，醫(yī)院的全面預算要編制業(yè)務預算、資本預算，通過對業(yè)務預算、資本預算的數據進行分析匯總，編制醫(yī)院的財務預算。通常公立醫(yī)院全面預算編制分為3個層面，醫(yī)院層面總預算、歸口科室預算、全體科室層面預算。醫(yī)院層面總預算由收入預算、支出預算、現金流預算構成。收入預算編制依據科室和資金來源進行分類，支出預算按照資金來源和資金用途分類，資金用途分類應主動貼合政府會計制度—行政事業(yè)單位會計科目，以便在進行預算分析時，共享會計數據提高工作效率，現金流量預算按照業(yè)務活動、投資活動、籌資活動分類進行編制。歸口科室預算由醫(yī)院人事部門、采購部門、后勤部門負責編制，包括人員經費、藥品物資設備采購、醫(yī)院水電氣暖等運行經費等。各歸口科室根據本部門具體負責業(yè)務，匯總各臨床科室上報數據，評審合理性。公立醫(yī)院的各職能科室編制歸口預算的目的在于對本部門負責事項進行預算控制、監(jiān)督，其負責人對本部門歸口預算執(zhí)行結果承擔責任?？剖覍用骖A算涵蓋醫(yī)院全體科室，各科室根據各自的職責范圍，分為利潤中心和成本中心，醫(yī)療科室、醫(yī)技科室構成利潤中心，行政、后勤部門等構成成本中心，醫(yī)療科室、醫(yī)技科室不僅需要向職能科室上報預算，還要編制本科室的業(yè)務量預算、收入、支出預算，成本中心僅需要編制本科室的支出預算，分為人員經費支出和日常公用經費支出兩大類。

其次，要重視現金流量的預測估算，合理安排預算資金。預算不僅僅是根據年度工作計劃確定支出預算，還要將計劃細分為各階段工作任務，確定每項任務的完成時間和完成工作量，再加上審批付款的工作時間，預估現金流實際流出的時間和金額，切實合理安排好預算資金。

再次，預算編制過程中落實公立醫(yī)院”一控兩降”任務，即控制醫(yī)療費用增幅，降低藥占比，降低百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用。

3.強化預算剛性，規(guī)范預算調整流程

公立醫(yī)院預算一經批準，應當以正式文件的形式下達到各科室，下達后的預算數據一般不予以調整，強化預算剛性。但由于醫(yī)院不同于企業(yè)，醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，預算目標受衛(wèi)生政策和醫(yī)院內外部環(huán)境影響較大，造成預算執(zhí)行與預算目標產生較大差異，如不進行相應的預算調整，將削弱預算的管控作用。調整原因大致分為兩種：一種是由于醫(yī)院外部因素的重大變化，例如2017年4月國家醫(yī)改政策出臺，北京公立醫(yī)院取消藥品加成，原有的醫(yī)院預算不再能指導實際工作的開展，實際執(zhí)行與預算的差異不再有現實意義，因此醫(yī)院應進行相應的預算調整，此類預算調整應進行自上而下的預算目標調整，即由預算管理委員會提出醫(yī)院預算目標調整方案。第二種是各歸口部門和各責任科室如年度業(yè)務計劃發(fā)生變化，某種專業(yè)技術的引進等導致的預算調整，此類預算不能搞絕對的“一刀切”，特殊情況需要開支的，機械的堅持預算剛性，也不利于醫(yī)院的發(fā)展。此類預算調整采用自下而上的預算內部調整，相應的科室根據醫(yī)院預算調整管理辦法提出調整申請、闡明原因，內容、撰寫可行性計劃書進行上報，在此類預算調整審批上，要進行充分的必要性論證和可行性研究，以免投資了可以緩投資的項目，形成預算資金異常流動，造成經費供應障礙。 第二種預算調整一般安排在每年7月，在進行完上半年預算考評后進行。

4.加強預算管理工作與成本管理工作的聯系

公立醫(yī)院的成本管理目標不僅僅是降低費用，減少不必要的支出，其本質是對有效資源的合理利用，提高社會效益和運行效率。醫(yī)院的成本控制與預算管理制度是分不開的，預算管理是實現醫(yī)院成本管理目標的重要手段。

公立醫(yī)院應加強預算管理與成本管理之間的溝通聯系，兩者的工作目標各有側重，兩者的工作又相輔相成。成本管理通過預算管理達到控制支出的目的，預算管理通過成本管理進行定額管理。并且預算管理和成本管理可以通過共享數據提高工作效率，達到事半功倍的效果，為了能使二者之間通力合作，公立醫(yī)院應對兩項工作一視同仁，促使預算管理和成本管理協調發(fā)展，共同達到公立醫(yī)院節(jié)流的目的。

醫(yī)院各部門涉及的經濟活動，都應以預算為工作導向，以控制成本為目標、以全面預算的有效執(zhí)行來強化成本管理，通過對預算執(zhí)行情況的評估與考核來量化成本考核，通過對預算執(zhí)行情況的分析，檢驗成本管理的效果。在做好預算管理的同時也就做好了成本管理。

5.建立健全的預算考評機制

首先，醫(yī)院應從季度、年度兩個時間點進行預算的考評，季度預算考評重在檢查、督促預算正常執(zhí)行，年度預算考評重在獎勵先進。

公立醫(yī)院全面預算考核要由預算委員會負責審議考核方案和獎懲辦法，并組織人員對預算執(zhí)行情況進行考核。一要對預算組織管理工作進行考核，包括預算申報、編制、執(zhí)行、分析、調整過程中的規(guī)范化和程序化進行評價；二要對預算目標完成情況進行考核，包括數量指標、質量指標、時效指標、成本指標、效益指標、服務對象滿意度等，每個指標要設置詳細的評分規(guī)則?？己私Y果只有與職工利益相關，才能調動職工主動參與預算工作的積極性，才能夠使全面預算管理不被邊緣化。

其次，對于重點項目，為了能讓相關各上級部門和本院主管領導更好了解預算計劃和實際執(zhí)行存在的差距、原因、預期效果，適當的引入預算管理過程評價指標。例如引入項目負責人過程評價責任機制，項目負責人相比財務部門或者預算部門，對項目運行情況有更為清楚的認識，由項目負責人對該項目進行定期或者不定期的過程自評，包括項目進度、完工程度、資金使用進度、驗收進度、實際使用情況等，為各級管理者提供更為詳實的預算執(zhí)行信息，將過程自評與預算管理考評相結合，對于預算管理優(yōu)秀的項目團隊進行獎勵，形成示范效應；對于預算管理差強人意的項目，通過預算管理各級機構組織分析原因，提出解決問題的建議，制定切實可行的項目進度表 ，以便各級管理者更好的協助項目負責人推進項目的順利進行。

四、結論及建議

當前形勢下，公立醫(yī)院要在醫(yī)改、市場競爭中生存發(fā)展，除了提高醫(yī)療技術水平，提供優(yōu)質服務外，建立起行之有效的全面預算管理體系，完善財務管理制度，也是公立醫(yī)院工作的重心。

一方面，公立醫(yī)院全面預算管理的實施對于提高醫(yī)院的綜合競爭力、實現醫(yī)院經營目標、提高醫(yī)院的管理水平、提高科室業(yè)績等方面起到了重要的作用；另一方面，政府許多改革措施在醫(yī)院層面難以有效貫徹落實，預算管理可以將改革措施轉化為預算管理的目標和任務，通過預算編制、執(zhí)行、控制、考核，確保改革政策的有效落實。

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