王紹飛，郭金光，李海燕

冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院1.輸血科；2.神經(jīng)外二科；3.骨五科，河北 邯鄲 056200

腦室出血是常見神經(jīng)外科疾病，病死率高達60%～90%[1]。其中，重型腦室出血病死率高達75%以上[2]。重型腦室出血的治療關(guān)鍵是迅速清除各腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，減輕腦損傷[3-4]。本研究旨在探討尿激酶不同保留時間治療重型腦室出血的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年2月至2017年2月收治的經(jīng)頭顱CT證實的127例重型腦室出血患者為研究對象。根據(jù)尿激酶保留時間將患者分為A組(n=63)和B組(n=64)。A組尿激酶保留時間為1～2 h，B組尿激酶保留時間為3～4 h。納入標準：均經(jīng)頭顱CT確診；腦室內(nèi)積血程度按Graeb評分分級標準，Graeb評分均>9分；均為首次出現(xiàn)腦血管意外；發(fā)病至手術(shù)開始時間≤24 h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者就診后均給予控制腦水腫、調(diào)控血壓與血糖、防治并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)及營養(yǎng)平衡等常規(guī)治療。

1.2.2 雙側(cè)腦室穿刺引流 CT影像定位并測定血腫距顱骨的距離，確定穿刺點常規(guī)消毒，局部麻醉，穿刺針垂直于矢狀面鉆入，避開重要血管及重要功能區(qū)，以骨科鉆頭驅(qū)動微創(chuàng)穿刺針迅速進入腦內(nèi)，穿刺針連接引流導(dǎo)管緩慢抽吸，引流血腫至無菌腦室引流瓶，引流高度10～15 cm。

1.2.3 尿激酶灌注 引流4 h后，尿激酶20 000 U(加入4 ml生理鹽水中)經(jīng)沖洗針注入血腫腔，A組關(guān)閉引流管1～2 h后，B組關(guān)閉引流管3～4 h后，開放引流管，最后徹底引流；術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，經(jīng)導(dǎo)管抽吸殘余積血，注入20 000 U尿激酶，如積血仍多，每12 h重復(fù)該步驟；持續(xù)引流至血腫完全清除或殘余出血量<10 ml，關(guān)閉引流，夾管24 h，觀察無高顱壓征象，拔除穿刺針。

1.2.4 腦脊液置換 腦室引流術(shù)后第2天，腰穿，進行腦脊液置換，采用等量置換原則，先抽吸腦脊液3 ml，再注入生理鹽水3 ml，反復(fù)進行，每次置換總量20 ml，置換時關(guān)閉腦室引流管，置換至腦脊液清亮為止，操作期間嚴格進行無菌操作。

1.3 觀察指標 于治療前和治療后6、12、24 h分別抽取空腹靜脈血，測定凝血指標：凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分活化凝血活酶時間(activated partial thromboplastic time，APTT)；纖溶指標：組織型纖溶酶原激活劑(tissue-type plasminogen activator，tPA)、纖溶酶原激活劑抑制劑(plasminogen activator inhibitor，PAI)。于術(shù)后1、2、3、5、7 d行CT檢查，應(yīng)用東軟集團股份有限公司NEUSOFT PACS/RIS輔助容量計算軟件測量各時間點第三、四腦室出血量。于術(shù)后7 d，比較兩組的平均引流時間、平均住院時間及意識轉(zhuǎn)清率。術(shù)后1個月，比較兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動能力，神經(jīng)功能缺損包括：痊愈、顯效、有效和無效。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標與纖溶指標比較 治療后6 h，B組的PT、APTT、tPA高于治療前且高于A組，而PAI低于治療前且低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療12 h和24 h后，兩組各指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組凝血指標與纖溶指標比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.2 兩組臨床療效比較 0 d時，兩組血腫量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1 d、3 d、5 d時，B組殘留血腫量顯著降低，并低于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組平均引流時間、住院時間少于A組，意識轉(zhuǎn)清率高于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。A組痊愈15例、顯效16例、有效15例、無效17例，治療有效率73.0%(46/63)；B組痊愈20例、顯效18例、有效18例、無效8例，治療有效率87.5%(56/64)；B組治療有效率高于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組殘留血腫量、平均引流時間、平均住院時間及意識轉(zhuǎn)清率比較

3 討論

腦室出血多由于腦室本身出血或腦內(nèi)血腫破入腦室所致。有研究報道，第三、四腦室積血是腦室出血不良預(yù)后的主要危險因素[5]。因此，盡早、充分清除血腫，疏通腦室系統(tǒng)，是減少繼發(fā)性腦損害、保護神經(jīng)功能、提高患者預(yù)后的有效方法。有研究報道，腦室外引流術(shù)聯(lián)合尿激酶灌洗+早期腰大池引流術(shù)可有效清除第三、四腦室積血[6]。將外源性非特異性纖溶酶原激活劑注入腦室，能快速消耗血腫內(nèi)纖維蛋白，使血腫迅速溶解，尤其是促使第三、四腦室積血溶解，血性腦脊液經(jīng)腦脊液置換而排出。

尿激酶具有較強的溶解血腫的作用，但尿激酶可能導(dǎo)致膠原纖維外露，誘發(fā)血栓和(或)出血。尿激酶盡量選擇非原發(fā)出血側(cè)注入，以防止原發(fā)出血部位已形成的血栓過早溶解而導(dǎo)致再出血[7]。尿激酶恰當(dāng)?shù)谋Ａ魰r間可發(fā)揮其療效，減少出血不良事件。梅良奎等[8]研究報道了不同保留時間尿激酶灌注聯(lián)合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對高血壓腦出血的療效，結(jié)果顯示，尿激酶停留時間3～4 h的療效較好，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，尿激酶保留時間為3～4 h時，可迅速糾正患者凝血和纖溶系統(tǒng)，改善患者癥狀，提高預(yù)后。