馮文廣，姜 偉，宋國(guó)軍

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，陜西 西安 710003；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉手術(shù)部，陜西 西安 710061；3.西安市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，陜西 西安 710021

腦外傷臨床主要表現(xiàn)為腦震蕩綜合征、昏迷、譫妄、遺忘綜合征及硬膜下出血，若未得到及時(shí)治療，患者部分功能可導(dǎo)致永久性功能障礙。因此，及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)是挽救患者生命的關(guān)鍵[1]。然而，腦外傷手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療措施，手術(shù)前后易引發(fā)患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成影響，良好及平穩(wěn)的麻醉是手術(shù)成功的安全保障。右美托咪定是臨床上應(yīng)用較為廣泛的麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)及抗焦慮等作用，且具有無(wú)呼吸抑制的特點(diǎn)[2]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快，不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[3]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)腦外傷麻醉患者炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年3月至2017年12月收治的80例急診腦外傷手術(shù)麻醉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦外傷；對(duì)本研究使用藥物無(wú)禁忌證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無(wú)精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(n=40)與觀察組(n=40)。常規(guī)組男性18例，女性22例；平均年齡(39.24±3.46)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.20±0.47)kg/m2；疾病類型：顱內(nèi)腫瘤11例，高血壓腦出血13例，外傷性顱內(nèi)血腫16例。觀察組男性19例，女性21例；平均年齡(38.45±4.02)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.43±0.52)kg/m2；疾病類型：顱內(nèi)腫瘤10例，高血壓腦出血13例，外傷性顱內(nèi)血腫17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)前均禁食12 h，入室后開放靜脈通道，常規(guī)檢測(cè)心率(heart rate，HR)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心電圖、氧飽和度等。觀察組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限責(zé)任公司)1 μg/kg，以0.2～0.4μg/(kg·h)速率輸注，持續(xù)輸注至術(shù)畢前20 min停藥。常規(guī)組麻醉誘導(dǎo)前不給予右美托咪定。兩組均采用相同的麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方法，麻醉誘導(dǎo)采用1.0～2.5 mg/kg丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)、1μg/kg舒芬太尼、1 mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨，隨后進(jìn)行氣管插管，呼吸末二氧化碳水平控制在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，同時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持采用0.5～1.5 mg/(kg·h)丙泊酚、0.5 μg/(kg·h)阿曲庫(kù)胺、0.2～0.4 μg/(kg·h)瑞芬太尼，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)數(shù)值維持在40～60。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后1 h(T4)觀察并記錄兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、SBP、DBP)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者清晨空腹靜脈血2 ml，3 000 r/min離心8 min，取上清液置于-30℃冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。觀察兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP與T0時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而常規(guī)組T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP均較T0時(shí)間點(diǎn)升高，且高于觀察組同時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平比較 兩組患者術(shù)后1 d的IL-6、IL-10及TNF-α水平均高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組IL-6、TNF-α低于常規(guī)組，IL-10高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

注：與常規(guī)組T0時(shí)間點(diǎn)比較，①P<0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子比較

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 常規(guī)組患者蘇醒期躁動(dòng)5例、寒戰(zhàn)4例、嘔吐2例、嗆咳6例、心動(dòng)過(guò)緩3例，不良反應(yīng)發(fā)生率50.0%(20/40)。觀察組蘇醒期躁動(dòng)1例、嗆咳1例、心動(dòng)過(guò)緩4例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.0%(6/40)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性腦外傷患者常伴有器官破裂出血、全身多處骨折等現(xiàn)象。近年來(lái)，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，腦損傷可導(dǎo)致全身的炎性反應(yīng)，隨之產(chǎn)生抗炎性細(xì)胞因子，形成炎性反應(yīng)與抗炎性反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡，一旦失衡或反應(yīng)過(guò)度，可引發(fā)繼發(fā)性腦損傷[4]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚對(duì)腦外傷麻醉患者炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)組T1～T4時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP均高于T0時(shí)間點(diǎn)，且高于觀察組同時(shí)間點(diǎn)，表明急診腦外傷手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚可有效抑制麻醉和術(shù)中產(chǎn)生的交感反射，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。分析其原因，腦外傷手術(shù)中由于麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及手術(shù)操作等刺激因素，導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)異常興奮，釋放大量?jī)翰璺影罚颊邫C(jī)體出現(xiàn)HR過(guò)快，血壓升高等現(xiàn)象[5]。而右美托咪定與丙泊酚可通過(guò)不同的通路協(xié)同作用，使患者避免出現(xiàn)手術(shù)刺激、交感興奮引起的HR加快、血壓升高現(xiàn)象，共同維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[6-7]。李廷坤等[8]報(bào)道，麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚不影響全麻恢復(fù)期的BIS，且能夠穩(wěn)定全麻恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)，這與本研究結(jié)果基本一致。

在炎性反應(yīng)方面，術(shù)后1 d，兩組患者的IL-6、IL-10及TNF-α水平均較術(shù)前升高，觀察組IL-6、TNF-α水平低于常規(guī)組，IL-10水平高于常規(guī)組，提示兩組患者術(shù)后均有不同程度的炎性反應(yīng)，而觀察組患者炎性反應(yīng)更輕。IL-6、IL-10及TNF-α均是常見的炎性細(xì)胞因子。在腦外傷中IL-6對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響呈現(xiàn)雙向性，一方面IL-6的過(guò)度表達(dá)參與腦外傷的繼發(fā)性腦損傷，另一方面IL-6也具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)等功能[9]。IL-10是抗炎性細(xì)胞因子之一，可抑制多種免疫活性因子mRNA的轉(zhuǎn)錄，通過(guò)抑制IL-6、TNF-α的合成分泌來(lái)減少小膠質(zhì)細(xì)胞等的抗原遞呈作用[10]。TNF-α是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與免疫應(yīng)答和炎性反應(yīng)的重要炎性介質(zhì)[11]。腦外傷手術(shù)對(duì)患者影響較大，引發(fā)了明顯的炎癥反應(yīng)，相對(duì)于單純使用丙泊酚麻醉，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚麻醉可有效降低促炎細(xì)胞因子的分泌，提高抗炎性細(xì)胞因子水平，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞免受損害。

本研究中，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，提示急診腦外傷手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚麻醉可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能與右美托咪定、丙泊酚均具有良好的鎮(zhèn)靜及抗應(yīng)激作用有關(guān)。

綜上所述，急診腦外傷手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。