徐平

[摘要] 目的 探討肝硬化合并上消化道出血患者自我護理能力及對預(yù)后的影響。 方法 選擇2016年1～12月在我院診斷治療的肝硬化合并上消化道出血患者160例為研究對象。對所有患者自我護理能力進行調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為自我護理能力低組，自我護理能力中組與自我護理能力高組，隨訪3個月，比較三組MELD、MELD-Na評分；隨訪1年比較三組再出血率、死亡率、頑固性腹水率、肝腎綜合征率。 結(jié)果 患者自我護理能力調(diào)查總分（86.2±18.1）分，在自我認(rèn)知方面，自我護理能力低的患者比例最高。自我護理能力高組與自我護理能力中組再出血率、死亡率、頑固性腹水、肝腎綜合征的發(fā)生率均顯著低于自我護理能力低組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。出院后3個月，自我護理能力高組MELD、MELD-Na評分最低，與組內(nèi)入院時及自我護理能力低組、自我護理能力中組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 自我護理能力高的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者出院后MELD、MELD-Na評分顯著改善，再出血率、死亡率等更低。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；上消化道出血；自我護理能力；預(yù)后

[中圖分類號] R473.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）17-0154-04

Investigation of self-care ability of patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding and its influence on prognosis

XU Ping

First Department of Liver Disease，Beijing Ditan Hospital， Capital Medical University，Beijing 100015，China

[Abstract] Objective To investigate the self-care ability of patients with liver cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding and its influence on prognosis. Methods A total of 160 patients with cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding who were diagnosed and treated in our hospital from January to December 2016 were selected. The self-care ability of all patients was investigated. According to the results of the investigation， the patients were divided into low self-care ability group， moderate self-care ability group and high self-care ability group. After 3 months of follow-up， the MELD and MELD-Na scores of the three groups were compared. And after 1 year of follow-up， the rates of rebleeding， mortality， refractory ascites and hepatorenal syndrome were compared among the three groups. Results The total self-care ability of the patients was（86.2±18.1）points. In the aspect of self-cognition， the proportion of patients with low self-care ability was the highest. The rates of rebleeding rate， mortality， refractory ascites and hepatorenal syndrome in the high self-care ability group and the moderate self-care ability group were significantly lower than those in the low self-care ability group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In the high self-care ability group， the scores of MELD and MELD-Na were the lowest at 3 months after discharge， which was significant different from those in the group on admission， those in the low self-care ability group and moderate self-care ability group（P<0.05）. Conclusion Patients with high self-care cirrhosis complicated with upper gastrointestinal bleeding have significantly improved MELD and MELD-Na scores， and have lower rates of rebleeding and mortality after discharge.

[Key words] Cirrhosis；Upper gastrointestinal bleeding；Self-care ability；Prognosis

肝硬化是多種病因?qū)е碌穆赃M行性彌漫性肝病，主要表現(xiàn)為肝功能損害與門靜脈高壓。上消化道出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥。少量失血可無明顯的癥狀，大量的失血可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，甚至出血性休克。臨床護理上一般包括血容量不足的護理，感染危險的護理措施、心理護理、生活護理等。自我護理的理念來源于美國護理理論家西亞·奧瑞姆，是個人為維護生命、健康和完好狀態(tài)而自己進行的活動[1，2]。其目的是最大限度地滿足患者的自理要求，使患者恢復(fù)自理能力。自我護理能夠發(fā)揮患者的主觀能動性，改善影響健康的各種因素[3，4]。本研究探討肝硬化合并上消化道出血患者自我護理能對預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1～12月在我院診斷治療的肝硬化合并上消化道出血患者160例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并上消化道出血[5]，首次上消化道出血，對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下消化道出血或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥，非首次出血，不同意參加本次研究。其中男113例，女47例，年齡33～62歲，平均（48.4±7.2）歲。

1.2 方法

患者出院時采用自我護理能力量表[6]對患者的自我護理能力水平進行調(diào)查。該量表共4個維度，43個條目，包括自我照顧操作技能，自我照顧責(zé)任感，自我認(rèn)知以及健康知識水平，每個條根據(jù)情況評0～4分，滿分0～172分，分?jǐn)?shù)越高自我護理能力越強。根據(jù)患者調(diào)查結(jié)果分為自我護理能力低（≤56分），自我護理能力中（57～113分），自我護理能力高（114～172分）[7]。分別于入院時及出院后3個月，檢測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，計算終末肝病模型評分（MELD）及血清鈉終末肝病模型評分（MELD-Na）。隨訪1年，統(tǒng)計不同護理能力患者再出血率，死亡率，頑固性腹水以及肝腎綜合征發(fā)生率。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查問卷由專人負(fù)責(zé)，調(diào)查前進行培訓(xùn)。發(fā)放調(diào)查問卷后告知患者調(diào)查的目的、意義，患者獨立完成問卷填寫，現(xiàn)場回收，并用客觀語言講解患者不理解的項目，回收后當(dāng)場檢查，對于漏填項等不合格問卷當(dāng)場補填達到合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者自我護理能力調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放調(diào)查問卷160份，回收160份，有效問卷160份。患者自我護理能力調(diào)查結(jié)果見表2。總分（86.2±18.1）分，自我照顧操作技能（13.0±4.0）分，自我照顧責(zé)任感（39.1±9.5）分，自我認(rèn)知（18.3±4.7）分，健康知識水平（15.2±3.3）分。在自我認(rèn)知方面，自我護理能力低的患者比例最高。

2.2 不同自我護理能力水平患者再出血率、死亡率、頑固性腹水、肝腎綜合征的發(fā)生率

自我護理能力高組與自我護理能力中組再出血率、死亡率、頑固性腹水、肝腎綜合征的發(fā)生率均顯著低于自我護理能力低組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不同自我護理能力患者MELD及MELD-Na比較

出院后3個月，自我護理能力高組MELD、MELD-Na評分最低，與組內(nèi)入院時及自我護理能力低組、自我護理能力中組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；自我護理能力中組出院后3個月MELD、MELD-Na評分與組內(nèi)入院時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但顯著低于自我護理能力低組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；自我護理能力低組出院后3個月MELD、MELD-Na評分顯著高于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或者多種病因長期或反復(fù)作用形成彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。肝硬化代償期癥狀輕，主要表現(xiàn)為乏力，食欲減退等，失代償期肝功能減退、門靜脈高壓、肝臟體征。肝硬化患者有明顯的出血傾向，與肝臟合成凝血因子減少有關(guān)。肝硬化后門靜脈高壓可導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立與開放，食管胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痣靜脈曲張曲張。食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致上消化道出血的主要原因。肝硬化并發(fā)上消化道出血的患者主要表現(xiàn)為嘔血、便血、失血性周圍循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥、貧血、發(fā)熱等。上消化大出血患者在護理中應(yīng)囑咐患者適當(dāng)休息，半臥位或者側(cè)臥位，防止誤吸，有上消化道出血風(fēng)險的患者飲食上禁濃茶、咖啡、過甜或者過酸的食物，禁煙酒，食用易消化食物，保持良好的心境及合理安排休息及活動[8]。

自我護理是個體在穩(wěn)定或者變化后的環(huán)境中為維持生命、增進健康與幸福、確保自身功能健全和發(fā)展而進行的自我照顧，其目的是最大限度地滿足患者的自理要求，使患者恢復(fù)自理能力?；颊咄ㄟ^自我護理發(fā)揮主觀能動性，改變影響健康的各種因素。自我護理的內(nèi)容包括提高自我保健意識，主動尋求自我保健信息，采取健康維護和健康促進的良好行為，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠與休息，參加娛樂活動與體育鍛煉，合理膳食，良好的生活方式，保持樂觀的心情，做到自我預(yù)防疾病，日常生活的自我照顧，癥狀的自我觀察與處理，應(yīng)用自我護理技術(shù)，自我心理調(diào)節(jié)，學(xué)會疏泄排解不良情緒，特別是嚴(yán)重的焦慮、抑郁、憤怒、不滿等，更要找到合適的發(fā)泄途徑，緩解情緒，平衡心理，建立良好的人際關(guān)系?？姲ⅧP[9]研究顯示對于CKD患者，自我效能及自我護理干預(yù)效果明顯，顯著提升患者的生活質(zhì)量。王玉春等[10]研究顯示在突發(fā)性耳聾患者中應(yīng)用自我護理模式可提高病人自我護理能力、自我效能感、治療護理的依從性，減輕焦慮和抑郁，有利于聽力恢復(fù)。金艷等[11]研究顯示自我護理能顯著降低老年髖部骨折跌倒再發(fā)生率。在本次研究中結(jié)果與既往結(jié)果相似，自我護理能力高的患者出院后隨訪1年，再出血率、死亡率、頑固性腹水發(fā)生率以及肝腎綜合征發(fā)生率均顯著低于自我護理能力低的患者。

MELD以及MELD-Na評分系統(tǒng)是臨床上預(yù)測慢性肝失代償期患者預(yù)后的重要方法，能夠準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后，尤其是短期預(yù)后。MELD是以肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、膽紅素結(jié)合肝硬化病因來評價慢性肝病患者肝功能儲備及預(yù)后的評分系統(tǒng)[12，13]。分值越高，肝病越嚴(yán)重，患者死亡風(fēng)險越大。MELD<15分可不考慮肝移植，20～30分患者病死率大于30%，30～40分病死率在50%以上，>40分患者病死率超過70%。MELD可用于預(yù)測非肝移植患者肝病死亡率，對終末期肝病患者頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后患者的死亡率也有較好的預(yù)測效果，還可用于評估抑制前患者等供肝期間的死亡率及肝移植術(shù)后的死亡率[14]。MELD-Na評分系統(tǒng)是在MELD基礎(chǔ)上發(fā)展而來的評分系統(tǒng)，其不僅考慮的肝、腎、凝血功能，還兼顧到電解質(zhì)情況，血清Na+水平對終末期肝病患者短期預(yù)后的評估能力彌補了MELD評分的不足，因此其對預(yù)后的預(yù)測效果更好[15]。在本次研究中，出院后3個月，自我護理能力高的患者MELD評分及MELD-Na評分均較入院時顯著下降，而自我護理能力為中的患者變化不明顯，自我護理能力低的患者評分顯著升高，提示患者病情并沒有得到有效控制，提示具有良好自我護理能力的患者能夠更有效地控制病情。

綜上所述，自我護理能力高的肝硬化并發(fā)上消化道腹水患者出院后MELD、MELD-Na評分顯著改善，再出血率、死亡率等更低。

[參考文獻]

[1] 孫鳳蘭.慢性乙肝患者自我護理能力與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（17）：2074-2076.

[2] 陳細(xì)定，廖華，張翠芳，等.以自我效能為中心的護理干預(yù)對慢性乙型肝炎病人治療依從性及自我護理能力的影響[J].護理研究：下旬版，2014，28（7）：2616-2617.

[3] 郭蔚.健康教育對PICC老年患者自我護理能力及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28（30）：93-94.

[4] 鄭燕，陳蘆蘆，趙恒，等.農(nóng)村社區(qū)老年慢性病患者自我效能與自我護理能力的相關(guān)性研究[J].中國實用護理雜志，2015，31（9）：625-628.

[5] 王貴強，王福生，成軍，等.慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：1941-1960.

[6] 郭麗娜，高涵，郭啟云，等.修正版自我護理能力評估量表漢化后的信效度評價[J].中國實用護理雜志，2014， 30（30）：64-66.

[7] 王沙沙. 肝硬化并發(fā)上消化道出血患者自我護理能力與預(yù)后的相關(guān)性研究[D]. 重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2015：10.

[8] 張永琪.肝硬化合并上消化道出血應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護理的臨床效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（15）：90-92.

[9] 繆阿鳳. 自我效能管理結(jié)合自我護理蓋申CKD 3期患者生活質(zhì)量的臨床效果[J].實用臨床護理學(xué)雜志，2017， （17）：150-151.

[10] 王玉春，朱春萍，閆果珍，等. 自我護理模式在突發(fā)性耳聾病人中的應(yīng)用[J].全科護理，2017，15（16）：1962-1964.

[11] 金艷，王璞，武俊，等. 自我護理模式在降低老年髖部骨折跌倒再發(fā)生率中的運用[J].云南醫(yī)藥，2017，38（3）：314-316.

[12] 張慧. MELD評分對肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的評估價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2009，25（10）：1445-1447.

[13] 尹子霄，曹源，單人鋒，等. Child-Pugh、MELD、ALBI評分預(yù)測肝癌R_0切除術(shù)后肝衰竭風(fēng)險的比較[J].中國普通外科雜志，2017，26（7）：847-854.

[14] 謝瑩，吳志勤，杭小鋒，等.MELD 和 SOFA 評分系統(tǒng)對預(yù)測慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的臨床應(yīng)用價值[J].肝臟，2016，21（8）：620-622.

[15] 張國棟，白留江，徐偉鋒.MELD-Na評分對判斷HBV相關(guān)慢性肝衰竭患者預(yù)后的意義[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（16）：84-85.

（收稿日期：2018-02-28）