王棋兵

摘要 廣泛心肌梗死是一種非常嚴(yán)重的心血管內(nèi)科急重癥，心電圖可快速診斷心肌梗死，需實(shí)施吸氧、制動(dòng)、擴(kuò)冠、抗血小板抗凝、降壓等救治措施。分析門診搶救的1例急性心肌梗死患者的搶救治療資料，探討急性心肌梗死患者的基層救治思路。

關(guān)鍵詞 基層；急性心肌梗死；死亡；診治

急性心肌梗死（AMI）臨床主要表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，是冠狀動(dòng)脈急性閉塞所引起的心肌缺血性壞死。急性心肌梗死患者常合并心力衰竭、心律失常、休克。急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂，導(dǎo)致血栓形成，從而完全性閉塞冠狀動(dòng)脈[1]。休克、脫水、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常、重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力、冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、血壓劇升、飽餐、便秘、抽炯、喝酒、寒冷刺激、阻塞、先天畸形等因素可促使斑塊破潰、出血、血栓形成，使心肌供血急劇減少或中斷，持續(xù)>lh，即可發(fā)生心肌梗死。半數(shù)以上急性心肌梗死患者起病前1～2d或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是繼往無(wú)心絞痛，突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛；或?qū)ο跛岣视托Ч儾?，或原有的心絞痛加重，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)。少數(shù)急性心肌梗死患者突然發(fā)病，無(wú)先兆癥狀。典型心肌梗死癥狀為突然發(fā)生劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感[2]。心律失常以室性心律失常、心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯等多見。少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為急性心力衰竭或休克。少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。部分患者疼痛位于上腹部，可能誤診為急性胰腺炎、胃穿孔等急腹癥，可表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，下壁心肌梗死患者更常見[3]。診斷主要根據(jù)：①典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（常> 30 min）的胸痛或不適。②特征性的心電圖改變，如ST呈弓背向上型抬高、出現(xiàn)寬而深的Q波和T波倒置。③實(shí)驗(yàn)室檢查，如心肌酶及肌鈣蛋白升高。急性心肌梗死發(fā)病誘囚多，臨床癥狀表現(xiàn)多種多樣，病情兇險(xiǎn)，死亡率極高[4]。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層，多數(shù)臨床醫(yī)生系全科醫(yī)生，專科知識(shí)缺乏，經(jīng)驗(yàn)不足，加之輔助檢查條件有限，極易疏漏，錯(cuò)過(guò)最佳的救治時(shí)間。因此在臨床工作中應(yīng)引起高度重視。本研究報(bào)告l例門急診救治急性心肌梗死患者1例，現(xiàn)將救治情況報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，75歲，自訴于12 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、左肩背痛伴左手麻木，無(wú)頭昏、頭痛、出汗、咳嗽、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛等伴隨癥狀。在家未行處理，癥狀無(wú)緩解，于2013年5月10日10：00白行來(lái)院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。門診查體：體溫36 0C，脈搏55次/min，呼吸22次/min，血壓165/110 mmHg，一般精神差，意識(shí)清楚。口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕噦音；心率55 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。門診診斷考慮：①冠心病，心絞痛？②高血壓急癥?；颊卟∏槲Ｖ?，建議其住院進(jìn)一步診治，但患者拒絕住院，自認(rèn)為病情不重。隨即接診醫(yī)生給予輸液觀察治療，積極聯(lián)系家屬。靜脈滴注5%葡萄糖注射液、香丹注射液、25%硫酸鎂注射液、極化液等藥物。至10：38時(shí)患者突然口吐白沫，呼之不應(yīng)，查雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失，急查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死、3度房室傳導(dǎo)阻滯。立即給予吸氧、胸外按壓、心電血壓血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)撥打“120”急救電話，靜注鹽酸腎上腺素注射液、多巴胺注射液、尼克剎米注射液、洛貝林注射液等藥物搶救治療。

經(jīng)過(guò)搶救患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，意識(shí)、呼吸、心跳消失，心電監(jiān)測(cè)顯示直線，搶救未成功，于11：22時(shí)宣布臨床死亡，并向其家屬下達(dá)死亡通知書，建議其行尸檢以明確死因，但其拒絕尸檢。至此從患者來(lái)院就診到死亡歷時(shí)72 min。以上病情經(jīng)過(guò)與患者家屬充分溝通后，其家屬表示理解與認(rèn)同，未引起醫(yī)療糾紛。

討論

該患者門診診斷考慮：①冠心病，心絞痛？②高血壓急癥。患者病情危重，建議其住院進(jìn)一步診治，但患者拒絕住院（自認(rèn)為病情不重）。隨即接診醫(yī)生給以輸液觀察治療，積極聯(lián)系家屬。

于10：38時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)過(guò)搶救最終患者死亡，死亡原因考慮：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死；②心源性休克；③高血壓急癥；④3度房室傳導(dǎo)阻滯。

該病例存在處置不當(dāng)之處：①首診未第一時(shí)間常規(guī)檢查心電圖并快速明確心肌梗死診斷。②未常規(guī)實(shí)施吸氧、制動(dòng)、擴(kuò)冠、抗血小板抗凝、降壓等救治措施。③未能堅(jiān)持原則，說(shuō)服患者住院或轉(zhuǎn)診。以上處置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生直接與基層臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄、責(zé)任心不強(qiáng)等多種因素有關(guān)。廣泛前壁心肌梗死是一種非常嚴(yán)重的心血管內(nèi)科疾病，延誤治療會(huì)直接造成生命危險(xiǎn)[5]。該疾病是由于血栓阻塞心臟主干血管所致，引起心肌廣泛壞死，死亡率極高。如果能最大限度積極爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)行溶栓、支架植入，預(yù)后可能會(huì)較好6。因此，在臨床上遇到中老年患者，特別是伴有高血壓病史者，以胸痛、胸悶等癥狀就診，而無(wú)典型的壓榨性疼痛、出汗等癥狀時(shí)，要高度考慮冠心病、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等常見危重心血管疾病的可能，規(guī)范檢查、明確診斷和治療搶救。

綜上所述，在臨床工作中，只有不斷加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)責(zé)任心，不斷累積經(jīng)驗(yàn)，才能最大限度避免漏診和延誤診治現(xiàn)象的發(fā)生，確實(shí)減輕疾病給患者帶來(lái)的痛苦和負(fù)擔(dān)，提高患者的生命質(zhì)量和壽命。

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