雷杰豪 樊奇敏 許愛娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

窄譜中波紫外線（NB?UVB）治療白癜風療效好，不良反應小，既可單一用于白癜風治療，又可聯(lián)合其他療法，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一光療［1］。NB?UVB治療白癜風復色緩慢，療程長，對患者依從性要求高。目前NB?UVB治療主要包括家用光療和醫(yī)院光療，如何合理選擇治療方案，是保證白癜風患者療效的必要條件。本研究旨在比較醫(yī)院與家用NB?UVB治療白癜風的療效、不良反應以及患者接受度之間的差異，為白癜風患者NB?UVB治療提供更合適的治療方案。

一、對象與方法

1.對象：收集杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診2016年8月至2017年9月確診的白癜風患者，將80例觀察對象按就診順序1～80編號，從隨機數(shù)字表中任意一個數(shù)開始，沿同一方向順序獲取隨機數(shù)字，按序賦予觀察對象，按奇偶數(shù)分為家用光療組和醫(yī)院光療組。最終完成療程者納入統(tǒng)計。家用光療組39例，男21例，女18例，平均年齡30.2（5 ～ 61）歲；病程2個月至30年，平均79.9個月；進展期14例，穩(wěn)定期25例；白癜風皮損248片，其中面頸部48片、軀干148片、四肢52片，單片皮損占體表面積0.25%～3.5%。醫(yī)院光療組37例，男15例，女22例，平均年齡33.9（3～ 62）歲；病程2個月至30年，平均58.8個月；進展期11例，穩(wěn)定期26例；白癜風皮損183片，其中面頸部21片、軀干127片、四肢37片，單片皮損占體表面積0.25%～3.75%。兩組患者無光敏史，無紫外線照射禁忌證，無皮膚惡性腫瘤家族史以及嚴重的系統(tǒng)疾病史，無口周、肢端及關節(jié)對治療抵抗部位和光療療效差的節(jié)段型白癜風，近2個月內(nèi)未接受過白癜風治療。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號：20140060），患者均簽署知情同意書。

2.治療方法：家用光療組使用上海希格瑪高技術有限公司生產(chǎn)的SS01型紫外線光療儀，照射面積9 cm×7 cm，為TL?01型燈管，波長310～315 nm，峰值311 nm。初始劑量為0.4 J/cm2（約30 s），每周照射2次，每次治療間隔72 h以上。照射劑量增加參照光療儀說明書，0.4～1 J/cm2每次增加0.1 J/cm2，1 ～ 3 J/cm2每次增加0.2 J/cm2，直到照射后48 h內(nèi)白斑變成粉紅色，維持該照射劑量，當維持治療未達到要求，則進一步增加照射劑量。所有患者均由光療醫(yī)生對儀器使用、劑量調(diào)整及注意事項進行詳細培訓。醫(yī)院光療組使用德國Waldman公司生產(chǎn)的光療儀，為TL?01型燈管，波長310～315 nm，峰值311 nm。治療起始劑量0.4 J/cm2，每次劑量增加同家用光療組，每周照射2次。兩組患者如有輕度紅斑、瘙癢，照射劑量不變直至癥狀消失，如有疼痛性紅斑或水泡，待皮膚恢復后再行照射，照射劑量減少20%，單次照射最高劑量為3.0 J/cm2。

3.觀察指標：兩組患者在治療前對全部皮損拍照，每個月復診記錄不良反應并對皮損拍照。療效判定參見文獻［2］。記錄患者平均單次光療花費時間（任意3次取均值，醫(yī)院光療組包括往返醫(yī)院時間），患者自評采用0～10分制評價標準評價療效滿意度以及光療接受度，得分越高代表滿意度越高或者接受度越高。

4.統(tǒng)計學處理：用SPSS19.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗和多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 醫(yī)院光療組和家用光療組治療不同部位白癜風皮損療效比較 例

表2 醫(yī)院光療組和家用光療組治療白癜風皮損復色情況比較（±s）

表2 醫(yī)院光療組和家用光療組治療白癜風皮損復色情況比較（±s）

二、結果

1.療效比較：完成36次治療或未達36次但白斑痊愈患者納入分析，評估療效。最終納入統(tǒng)計家用光療組39例，醫(yī)院光療組37例。療效比較見表1。家用光療組面頸部白癜風皮損有效率為62.5%，軀干48.6%，四肢42.3%；醫(yī)院光療組面頸部白癜風皮損有效率為66.7%，軀干55.9%，四肢48.6%。兩組面頸（χ2=0.11，P=0.74）、軀干（χ2=1.44，P=0.23）、四肢（χ2=0.35，P=0.55）治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。不同部位累積治療劑量與療效比較見表2。在四肢部位，家用光療組可在更短治療次數(shù)內(nèi)發(fā)生皮損復色，兩組比較相同部位起始復色治療次數(shù)與累積劑量、總累積劑量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨著照射次數(shù)增加，大面積皮損仍在進一步復色中。

2.不良反應：治療結束后，兩組患者白斑邊緣均出現(xiàn)不同程度色素沉著，兩組患者均有出現(xiàn)嚴重紅斑、瘙癢疼痛、干燥脫屑及水皰等不良反應。家用光療組嚴重紅斑發(fā)生率為25.64%，瘙癢及疼痛17.95%，干燥脫屑38.46%，水皰15.38%；醫(yī)院光療組嚴重紅斑發(fā)生率為16.22%，瘙癢及疼痛5.41%，干燥脫屑16.22%，水皰2.7%。產(chǎn)生水皰7例患者中，5例處于進展期，發(fā)生水皰處皮損并未出現(xiàn)白斑皮損面積擴大，繼續(xù)治療皮損進一步復色。

3.兩組治療耗時及療效滿意度：家用光療組單次治療平均耗時（27.95±16.81）min，醫(yī)院光療組（129.73±67.78）min，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=8.88，P＜0.05）。家用光療組療效滿意度6.15±2.08，醫(yī)院光療組6.59±1.89，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.96，P＞0.05）。

4.患者光療接受度及自評療效、單次治療時間對其影響：家用光療組接受度為5.67±1.77，醫(yī)院光療組接受度為5.11± 1.65，兩組差異無統(tǒng)計學意義（t=1.42，P＞0.05）。經(jīng)多元線性回歸分析顯示，家用光療組接受度與自評療效呈正相關，與單次光療時間呈負相關；醫(yī)院光療組接受度與自評療效呈正相關。見表3。

表3 白癜風患者自評療效、平均單次光療時間對光療依從性影響多元線性回歸檢驗

三、討論

本研究結果顯示，家用光療和醫(yī)院光療治療白癜風的有效率及累積劑量差異無統(tǒng)計學意義。初始復色出現(xiàn)時間主要與累積劑量相關，頭頸和軀干部兩組起始復色次數(shù)相近。四肢處皮損，家用光療組可以在更短治療次數(shù)內(nèi)引起皮損初始復色。不同部位皮膚對NB?UVB治療敏感性不同，面頸和軀干光敏感性最好，四肢次之，手足最差［3］。根據(jù)不同部位光敏感性不同，Jeon等［4］提出兩步光療法治療下肢難治性銀屑病，該方法是否適合白癜風患者有待進一步觀察。

在安全性方面，治療結束后所有患者皮損邊緣均出現(xiàn)不同程度色素沉著，均可接受，停止治療后可恢復。家用光療組嚴重紅斑、疼痛瘙癢及水皰的發(fā)生率均高于醫(yī)院光療組，且不良反應在初始紅斑反應階段易發(fā)生，與光療劑量調(diào)整不當有關，家用光療組患者經(jīng)培訓可掌握儀器使用、劑量調(diào)整及注意事項，但實際操作中對光療劑量調(diào)整掌握尚不充分，尤其是在到達治療劑量時，因此光療紅斑反應期對家用光療患者進行及時指導很重要。進展期白癜風患者存在同形反應，是判斷白癜風活動性重要標志［5］，白癜風患者光療產(chǎn)生水皰是誘發(fā)同形反應的原因之一。本研究中，我們觀察產(chǎn)生水皰處皮損并未出現(xiàn)白斑面積擴大，對癥處理恢復后繼續(xù)光療，發(fā)生水皰處皮損可以進一步復色。免疫反應是同形反應發(fā)生的重要因素之一［6］，本研究中是否由于NB?UVB的免疫調(diào)節(jié)作用［7］使進展期白癜風患者病情趨于穩(wěn)定，避免了同形反應發(fā)生，有待進一步闡明。

患者對家用光療與醫(yī)院光療接受度一致，與療效和治療耗時密切相關。療效越好，患者接受度越高。Bae等［8］系統(tǒng)分析白癜風NB?UVB治療文獻，提出光療療程越長療效越好，療程至少1年才可達到最佳復色反應。在單次治療耗時方面，醫(yī)院光療組主要耗時為往返醫(yī)院時間，家用光療組則與白斑面積大小以及分布情況有關，白斑面積越大或者白斑分布散在，患者需進行多次治療操作才能完成單次治療，因而單次治療時間長。因此，我們建議大面積白斑或者皮損分布散在白癜風患者選擇醫(yī)院光療。Dillon等［9］對比觀察家用光療和醫(yī)院光療的費用，當療程超過3個月，醫(yī)院光療組費用超過家庭光療組。

NB?UVB是臨床治療白癜風的重要手段之一，但光療復色緩慢，治療療程較長，對患者依從性要求高。家用光療和醫(yī)院光療兩者互為補充，針對不同患者選擇合適的治療方法，可增強患者光療依從性，提高療效。

利益沖突聲明未接受本研究中所涉及的儀器設備生產(chǎn)廠家的資助或服務