劉永艷 沈佳慶

昆山市第四人民醫(yī)院消化科1(215331) 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科2

背景：急性胰腺炎(AP)患者病程早期即出現(xiàn)免疫功能紊亂。目的：探討AP發(fā)病早期血清免疫球蛋白的變化及其對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。方法：納入2014年1月—2014年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的AP患者164例，其中輕度(MAP)、中度(MSAP)、重度AP(SAP)分別為103例、47例和14例，22例健康體檢者作為對照組。所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)確診，并于48 h內(nèi)采集血清標(biāo)本，檢測IgG、IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平。以ROC曲線和曲線下面積(AUC)評估各指標(biāo)對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。結(jié)果：AP患者發(fā)病48 h內(nèi)血清IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平均有不同程度的下降，其中IgM水平在MSAP組和SAP組中降低較MAP組更為明顯(P<0.05)。ROC曲線分析顯示，血清IgM對于鑒別中、重度AP有一定意義(AUC=0.723, 95% CI: 0.634～0.812)，cut-off值取≤1.055 g/L，敏感性和特異性分別為0.806和0.689。結(jié)論：AP早期即存在血清IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平降低，提示體液免疫功能受損。血清IgM可能用于AP嚴(yán)重程度的早期預(yù)測。

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化內(nèi)科常見疾病，其發(fā)病是由多種病因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶激活，引起胰腺組織自身消化，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、水腫甚至壞死。臨床上，AP患者的病情嚴(yán)重程度不一，輕度AP(MAP)多見，以胰腺水腫為主，病情常呈自限性，預(yù)后良好；少數(shù)患者表現(xiàn)為重度AP(SAP)，可出現(xiàn)胰腺出血壞死，繼發(fā)感染、休克和多器官功能衰竭，病死率高[1]。

在T細(xì)胞的輔助下，B細(xì)胞接受抗原刺激后分化為效應(yīng)B細(xì)胞(漿細(xì)胞)和記憶B細(xì)胞[2-4]。體液免疫是以漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體(免疫球蛋白，immuno-globulins)并與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合以達(dá)到自我保護目的的免疫機制。血清免疫球蛋白檢測是評價體液免疫功能最常用的方法，臨床上通常以IgG、IgM和IgA反映血清免疫球蛋白水平[5]。AP患者病程早期即出現(xiàn)免疫功能紊亂[6]，本研究通過檢測不同嚴(yán)重程度AP患者發(fā)病早期的血清IgG、IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平，分析體液免疫改變對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。

對象與方法

一、研究對象

2014年1月—2014年12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的AP患者164例納入研究，其中男性93例，女性71例，年齡24～91歲，平均(55.2±17.7)歲。入組患者均于發(fā)病24 h內(nèi)確診，AP的診斷及其嚴(yán)重程度的判定參照《中國急性胰腺炎診治指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心肺疾??；②胰腺疾病史，包括急、慢性胰腺炎和胰腺癌；③慢性肝、腎功能不全；④惡性腫瘤史。同期健康體檢者22名作為對照組，其中男性12名，女性10名，年齡23～89歲，平均(47.5±17.8)歲。

二、血清免疫球蛋白檢測

采集受檢者空腹外周血標(biāo)本(AP患者于發(fā)病48 h內(nèi)采集)，分離血清，采用免疫透射比濁法，使用羅氏P800全自動生化分析儀檢測血清IgG、IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平，相關(guān)試劑為長春匯力生物技術(shù)有限公司和蘇州普瑞斯生物科技有限公司產(chǎn)品。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

本研究164例入組AP患者中，MAP 103例，中度AP(MSAP) 47例，SAP 14例，三組間性別、年齡、病因構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各AP組與正常對照組間性別、年齡差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、AP患者體液免疫功能

發(fā)病48 h內(nèi)血清免疫球蛋白檢測顯示，MAP、MSAP、SAP組血清IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平均明顯低于正常對照組，除MAP組κ輕鏈和λ輕鏈外，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；四組間血清IgG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖1、表1)。

不同嚴(yán)重程度AP組間血清IgA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血清IgM水平隨AP嚴(yán)重程度的增加呈下降趨勢，MSAP組、SAP組與MAP組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，MSAP組與SAP組間差異不顯著(P>0.05)；血清κ輕鏈和λ輕鏈水平亦隨AP嚴(yán)重程度的增加呈下降趨勢，但僅MSAP與MAP組間λ輕鏈水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1、表1)。

三、血清免疫球蛋白對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測效能

以ROC曲線評價發(fā)病48 h內(nèi)血清IgG、IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平對AP嚴(yán)重程度的預(yù)測價值，結(jié)果顯示這5個指標(biāo)對SAP均無早期診斷意義，但I(xiàn)gM、κ輕鏈和λ輕鏈對鑒別MAP與MSAP及以上嚴(yán)重程度的AP(MSAP+SAP)有一定意義，IgM AUC為 0.723(95% CI: 0.634～0.812)，cut-off值取≤1.055 g/L，敏感性為0.806，特異性為0.689；κ輕鏈AUC為0.641(95% CI: 0.551～0.731)，cut-off值取≤5.82 g/L，敏感性為0.845，特異性為0.426；λ輕鏈AUC為0.631(95% CI: 0.539～0.723)，cut-off值取≤4.51 g/L，敏感性為0.816，特異性為 0.492(圖2)。

討 論

體液免疫是以B細(xì)胞產(chǎn)生抗體達(dá)到保護目的的免疫機制。B細(xì)胞接受抗原刺激后分化為漿細(xì)胞，后者產(chǎn)生、分泌各種具有不同活性的免疫球蛋白，調(diào)節(jié)機體免疫功能。漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白主要有IgG、IgM、IgA、IgD和IgE，這些抗體與相應(yīng)抗原結(jié)合后，引起各種抗原-抗體反應(yīng)，激活補體、參與免疫調(diào)節(jié)，在多種生理和病理生理過程中發(fā)揮重要作用[8-9]。AP早期即可出現(xiàn)炎癥細(xì)胞激活和免疫功能紊亂，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)、多器官功能受損和繼發(fā)感染[6,9-11]。本研究結(jié)果顯示，AP患者發(fā)病48 h 內(nèi)血清IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平明顯降低，提示AP早期即存在B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫功能受損，其機制可能與B細(xì)胞增殖受抑、B細(xì)胞損傷破壞、巨噬細(xì)胞受到過度刺激后轉(zhuǎn)變?yōu)橐种菩跃奘杉?xì)胞以抑制免疫應(yīng)答、分解代謝增加導(dǎo)致能量供給不足影響機體免疫防御功能等有關(guān)[9,12-13]。

a與正常對照組比較，P<0.05；b與MAP組比較，P<0.05

表1 不同嚴(yán)重程度AP患者發(fā)病48 h內(nèi)血清免疫球蛋白水平比較

圖2 發(fā)病48 h內(nèi)血清IgM、κ輕鏈和λ輕鏈對MSAP+SAP診斷價值的ROC曲線分析

IgM是個體發(fā)育過程中最早合成、分泌的抗體，胚胎發(fā)育晚期即能產(chǎn)生IgM，故臍帶血IgM升高提示胎兒有宮內(nèi)感染。IgM也是初次體液免疫中最早出現(xiàn)的抗體，在早期防御中起重要作用，因此血清中檢出IgM提示新近發(fā)生感染，可用于感染的早期診斷。IgG對大多數(shù)細(xì)菌、病毒感染性疾病具有防御作用，但其出現(xiàn)晚于IgM。IgM結(jié)合價更高，殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用更強。IgA按免疫功能可分為血清型和分泌型兩類，前者占總IgA的85%左右，兼具IgG、IgM的某些功能[14-15]。因此，AP早期出現(xiàn)血清IgM、IgA水平下降可能是AP繼發(fā)感染的重要原因。

AP根據(jù)嚴(yán)重程度可分為MAP、MSAP和SAP。MAP預(yù)后良好，MSAP和SAP則可出現(xiàn)不同程度的局部或全身并發(fā)癥以及一過性或持續(xù)性(>48 h)器官功能障礙[7,16]。因此，早期準(zhǔn)確判斷AP嚴(yán)重程度有助于給予中、重度患者及時的支持治療和密切的臨床監(jiān)測，從而預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥(如休克、感染等)發(fā)生，改善患者預(yù)后。目前臨床上常用的AP嚴(yán)重程度評估指標(biāo)有Ranson評分、APACHEⅡ評分、AP嚴(yán)重度床邊指數(shù)(BISAP)和CT嚴(yán)重度指數(shù) (CTSI)，各指標(biāo)預(yù)測AP嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性相似[17]。此外，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)亦可用于輔助判斷AP嚴(yán)重程度。本研究探討了血清免疫球蛋白早期判斷AP嚴(yán)重程度的價值，ROC曲線分析顯示，盡管血清IgG、IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈對SAP均無早期診斷意義，但根據(jù)IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平可早期鑒別MSAP+SAP與MAP，其中以血清IgM準(zhǔn)確性最高(AUC=0.723)，cut-off值取≤1.055 g/L，敏感性和特異性分別為0.806和0.689，血清κ輕鏈和λ輕鏈的準(zhǔn)確性則相對較低(AUC=0.641和0.631)，兩者的特異性亦明顯低于血清IgM(0.426 和0.492對0.689)。

綜上所述，本研究顯示AP早期即存在血清IgA、IgM、κ輕鏈和λ輕鏈水平降低的現(xiàn)象，提示體液免疫功能受損；血清IgM可能用于AP嚴(yán)重程度的早期預(yù)測。本研究診斷試驗的缺陷在于納入病例尤其是SAP的樣本量偏小，導(dǎo)致分析結(jié)果可能存在偏倚。后續(xù)擬增加樣本量以進(jìn)一步明確血清免疫球蛋白檢測對AP嚴(yán)重程度的早期預(yù)測價值。