劉文忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

無意(unintentional)或不自主(involuntary)體質(zhì)量減輕(weight loss)是臨床常見癥狀之一。國(guó)內(nèi)臨床診斷學(xué)教科書(包括八年制)習(xí)慣用“消瘦”(emaciation)一詞對(duì)這一癥狀進(jìn)行描述。事實(shí)上，“消瘦”是“無意體質(zhì)量減輕”的極端狀態(tài)，可包含在后者中；臨床上，后者遠(yuǎn)比前者常見，但因國(guó)內(nèi)教科書存在的缺陷，多數(shù)臨床醫(yī)師并不熟悉這一癥狀。無意體質(zhì)量減輕原因中，消化系統(tǒng)疾病(包括腫瘤)占半數(shù)以上，因此這一癥狀多歸入消化系統(tǒng)。經(jīng)典教材《哈里森內(nèi)科學(xué)》、《西氏內(nèi)科學(xué)》和《Yamada胃腸病學(xué)》均有對(duì)這一內(nèi)容的專門描述。

流行病學(xué)研究資料顯示，無意體質(zhì)量減輕的發(fā)生率為(0.6%～7.3%)/年。在老年人中更多見，大于65歲的人群隨訪5～10年，約 15%～ 20%可有無意體質(zhì)量減輕。無意體質(zhì)量減輕者中，約1/3可能是由惡性腫瘤所致，而近1/3僅與精神、心理因素有關(guān)或不明原因。隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)和老年人口的增加，合理評(píng)估、處理無意體質(zhì)量減輕成為臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)重要而又具挑戰(zhàn)性的問題。

一、定義

“無意”體質(zhì)量減輕有別于“有意”體質(zhì)量減輕，前者是不愿意、不自主的，而后者是期望的，如減肥、水腫患者利尿治療等。無意體質(zhì)量減輕的定義尚未完全統(tǒng)一。目前，一般將6～12個(gè)月內(nèi)減輕大于5%通常體質(zhì)量或10磅(1磅= 0.453 kg)作為標(biāo)準(zhǔn)，其中以6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕大于5%通常體質(zhì)量這一標(biāo)準(zhǔn)最為常用。需注意的是，這一標(biāo)準(zhǔn)是自身對(duì)照，原本肥胖或超重者即使無意體質(zhì)量減輕在5%以上，體質(zhì)指數(shù)(BMI)仍可能在正常范圍內(nèi)，依然符合“無意體質(zhì)量減輕”的標(biāo)準(zhǔn)。

二、病因和發(fā)生機(jī)制

引起無意體質(zhì)量減輕的原因很多，大致可分成四類：①惡性腫瘤；②非惡性腫瘤性器質(zhì)性疾?。虎劬?、心理性疾?。虎茉虿幻?，即特發(fā)性。

基于文獻(xiàn)報(bào)道，這四類原因在總體病因中所占的百分率有一定差異，可能與報(bào)道中無意體質(zhì)量減輕的定義、觀察樣本大小(多數(shù)少于200例)、隨訪時(shí)間長(zhǎng)短等因素不同有關(guān)。新近發(fā)表的一項(xiàng)大樣本(2 677例)、應(yīng)用上述無意體質(zhì)量減輕定義的研究結(jié)果顯示，其病因中惡性腫瘤占33%，其他器質(zhì)性疾病占37%，精神、心理性疾病占16%，不明原因(特發(fā)性)占14%；惡性腫瘤中約半數(shù)為消化系統(tǒng)腫瘤。無意體質(zhì)量減輕除腫瘤之外的常見病因見表1。

表1 除腫瘤外無意體質(zhì)量減輕常見病因

體質(zhì)量平衡是一個(gè)復(fù)雜的過程，受胃腸激素，如瘦素(leptin)、生長(zhǎng)激素釋放肽(ghrelin)以及源于脂肪組織的激素和下丘腦等調(diào)節(jié)。體質(zhì)量減輕是食欲不振、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙和(或)分解代謝增加的結(jié)果。不同病因?qū)е碌捏w質(zhì)量減輕其機(jī)制并不完全相同，也可以是多種因素綜合作用的結(jié)果。多數(shù)影響器官功能的慢性疾病可導(dǎo)致食欲不振；老年人常因牙齒原因咀嚼差而影響進(jìn)食；胃腸道疾病可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；甲狀腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致分解代謝增加。促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-1、IL-8和兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素)水平升高所致的能量消耗增加是一些無意體質(zhì)量減輕發(fā)生共同的分子機(jī)制。

三、診斷評(píng)估步驟

鑒于無意體質(zhì)量減輕病因的鑒別診斷范圍甚廣，目前尚無可靠的試驗(yàn)?zāi)軈^(qū)分上述四類病因，診斷評(píng)估需個(gè)體化。相關(guān)步驟為：①收集相關(guān)資料，包括采集病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等；②通過縝密的綜合分析，推理判斷病因。

1. 病史

①體質(zhì)量減輕是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常人的體質(zhì)量平時(shí)可有一定波動(dòng)(0.5%～2%)，并受衣物穿著多少、大小便是否排空等因素影響，應(yīng)盡可能排除。對(duì)于原本體質(zhì)量較輕(<50 kg)的個(gè)體，體質(zhì)量減輕5%僅減輕不足2.5 kg，更易受上述因素干擾而影響判斷。此外，部分患者并不清楚自己通常的確切體質(zhì)量，這一情況下可參考以下標(biāo)準(zhǔn)判斷：a.經(jīng) 常穿著的衣物顯得比以前寬松；b.親屬或朋友確認(rèn)有體質(zhì)量減輕；c.自己覺得體質(zhì)量減輕。以上三項(xiàng)中至少需符合二項(xiàng)。

②體質(zhì)量減輕的類型和程度：與有波動(dòng)的、緩慢的體質(zhì)量減輕相比，進(jìn)行性、快速的體質(zhì)量減輕常提示有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。在較長(zhǎng)時(shí)間(>12個(gè)月)內(nèi)體質(zhì)量減輕，潛在原因是惡性腫瘤的可能性降低。體質(zhì)量減輕的幅度也與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。

③食物攝入、吸收狀態(tài)評(píng)估：食物攝入正常甚至增加而體質(zhì)量反而減輕者需排除甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、吸收不良等。攝食減少者要區(qū)分是咀嚼困難(口腔、牙齒疾病)、食欲缺乏、消化不良(腹部飽脹/疼痛、噯氣、早飽、食欲不振)，還是消化道梗阻(吞咽困難、嘔吐、腹痛、便秘)等。慢性腹瀉影響吸收，也是體質(zhì)量減輕的一個(gè)重要原因。酗酒(>100 g/d)者因食物攝入減少、吸收不良可致體質(zhì)量減輕。

④相關(guān)癥狀等的評(píng)估：多數(shù)體質(zhì)量減輕者可伴有其他癥狀，相應(yīng)癥狀的全面評(píng)估對(duì)確立病因很有幫助。此外，一些藥物的攝入也與體質(zhì)量減輕相關(guān)(表1)，需要排除。

⑤精神、心理因素評(píng)估：上文已述，精神、心理性疾病也是無意體質(zhì)量減輕的重要原因之一。需特別注意的是，精神、心理性疾病可以是無意體質(zhì)量減輕的原因，也可能是某些情況下對(duì)體質(zhì)量減輕擔(dān)憂、焦慮而產(chǎn)生的繼發(fā)表現(xiàn)，需加以甄別。

2. 體格檢查：全面體格檢查是評(píng)估體質(zhì)量減輕原因的重要步驟，在一些患者中可發(fā)現(xiàn)提示病因的陽性結(jié)果，為進(jìn)一步檢查提供線索。甲狀腺、全身淋巴結(jié)和腹部應(yīng)作為檢查重點(diǎn)，女性應(yīng)包括乳房和生殖器官，男性應(yīng)包括前列腺檢查。

3. 診斷試驗(yàn)：如病史和體格檢查結(jié)果提示可能疾病，診斷試驗(yàn)可先基于相應(yīng)提示，個(gè)體化選擇。

如病史和體格檢查結(jié)果未能提示潛在病因，可先進(jìn)行下列基本診斷評(píng)估：血、尿、糞常規(guī)，糞隱血試驗(yàn)，血葡萄糖、電解質(zhì)(包括血鈣)，甲狀腺功能，肝、腎功能，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率；基于危險(xiǎn)因素行HIV、肝炎病毒等血清學(xué)檢查；腹部超聲、胸部X線攝片等。進(jìn)一步的評(píng)估可基于上述基本評(píng)估結(jié)果。

鑒于惡性腫瘤是體質(zhì)量減輕的常見原因，因此應(yīng)基于腫瘤發(fā)病率、性別、年齡等因素進(jìn)行癌癥篩查。肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、胰腺癌等是我國(guó)最常見的惡性腫瘤，女性應(yīng)注意乳腺癌和子宮頸癌，男性應(yīng)注意前列腺癌。這些腫瘤的發(fā)病率多在40歲以后逐漸上升，消化系統(tǒng)腫瘤占所有惡性腫瘤的半數(shù)以上。目前使用的一些血清腫瘤標(biāo)記物缺乏足夠的敏感性和特異性，是否可用于腫瘤篩查仍有爭(zhēng)議，《哈里森內(nèi)科學(xué)》中并未推薦。

進(jìn)一步檢查的手段包括消化道內(nèi)鏡檢查(主要是胃鏡和結(jié)腸鏡)、胸腹部CT/MRI、PET/CT等，可基于病史、基本診斷評(píng)估結(jié)果和個(gè)體腫瘤風(fēng)險(xiǎn)酌情選擇。

四、治療原則

無意體質(zhì)量減輕的治療應(yīng)針對(duì)病因和嚴(yán)重程度個(gè)體化處理。對(duì)癥治療包括促進(jìn)食欲和營(yíng)養(yǎng)療法。前者適用于食欲不振者，藥物包括消化酶、促胃腸動(dòng)力藥等；后者包括口服營(yíng)養(yǎng)、胃腸道營(yíng)養(yǎng)和胃腸外營(yíng)養(yǎng)。

五、隨訪和預(yù)后

如果全面的基線診斷評(píng)估未發(fā)現(xiàn)可解釋體質(zhì)量減輕的原因，則患者短時(shí)間內(nèi)不太可能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，因此可在隨訪1～6個(gè)月后再次進(jìn)行評(píng)估。隨訪期間應(yīng)密切觀察體質(zhì)量變化，特別應(yīng)注意患者的飲食情況、心理/精神狀況和隱匿性疾病的新表現(xiàn)。隨訪期間體質(zhì)量穩(wěn)定不變或增加者，提示預(yù)后良好；短時(shí)間內(nèi)有明確的體質(zhì)量進(jìn)行性減輕者，應(yīng)重點(diǎn)排除惡性腫瘤。

隨訪研究表明，基線診斷評(píng)估未發(fā)現(xiàn)可解釋體質(zhì)量減輕原因者，隨訪28個(gè)月僅約5%(19/375)被診斷為惡性腫瘤。對(duì)照隨訪研究表明，無意體質(zhì)量減輕者的死亡率在18年中增加23%。