中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì) 《中華消化雜志》 《中華消化內(nèi)鏡雜志》 《中華胰腺病雜志》 《胃腸病學(xué)》 《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholan-giopancreatography, ERCP)已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診治，但ERCP操作有一定并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)、出血、感染、穿孔等。圍手術(shù)期合理應(yīng)用藥物可有效降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，然而目前對(duì)ERCP圍手術(shù)期合理用藥的認(rèn)識(shí)存在明顯不足，圍手術(shù)期合理使用預(yù)防藥物的比例較低[1-2]。目前關(guān)于ERCP圍手術(shù)期用藥的研究繁多，但結(jié)論不一。2015年我國(guó)制訂了《內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎藥物預(yù)防專家共識(shí)意見(2015年，上海)》[3]，近年來對(duì)ERCP圍手術(shù)期用藥研究的報(bào)道不斷增多，其中來自中國(guó)的臨床研究占30%以上。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病專業(yè)委員會(huì)于2018年5月在南昌組織召開了“ERCP圍手術(shù)期用藥專家共識(shí)意見研討會(huì)”，經(jīng)與會(huì)專家充分討論后形成了本共識(shí)意見，供廣大臨床醫(yī)師參考借鑒。

一、基本定義

1. ERCP：是指將內(nèi)鏡插至十二指腸降部，并經(jīng)十二指腸乳頭開口或瘺口等部位插入相關(guān)器械，向胰膽管內(nèi)注入造影劑。若僅注入造影劑顯示胰膽管或進(jìn)行細(xì)胞刷檢、活檢取材或 Oddi括約肌測(cè)壓等診斷目的，稱為診斷性ERCP；若通過各種器械對(duì)胰膽管病變進(jìn)行治療性操作，則稱為治療性ERCP。

2. PEP：1991年Cotton等[4]制訂了關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的共識(shí)意見，將PEP定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)臨床癥狀持續(xù)超過24 h，同時(shí)伴有血淀粉酶超過正常值上限3倍。若ERCP術(shù)后僅有血淀粉酶升高，而無胰腺炎的臨床表現(xiàn)，則稱之為ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥(post-ERCP hyper-amylasemia, PEH)。PEP的診斷也可參考2015年發(fā)布的《中國(guó)急性胰腺炎多學(xué)科診治(MDT)共識(shí)意見(草案)》[5]。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，PEP可分為輕、中、重三級(jí)(表1)。

3. ERCP圍手術(shù)期：指從確定行ERCP操作至該次ERCP診療結(jié)束的一段時(shí)間，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)的全過程。

表1 PEP嚴(yán)重程度分級(jí)

二、ERCP的適應(yīng)證和禁忌證

ERCP的適應(yīng)證和禁忌證詳見《內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)診治指南(2010版)》[6]。

三、ERCP常見并發(fā)癥

1. PEP：PEP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，總體發(fā)生率為3%～10%[7-8]，高?；颊逷EP發(fā)生率達(dá)15%～20%[9]。一項(xiàng)納入13 296例患者的meta分析顯示，PEP總體發(fā)生率為9.7%，高?；颊甙l(fā)生率為14.7%，絕大多數(shù)為輕度胰腺炎，總體病死率為0.7%[10-11]。南京鼓樓醫(yī)院回顧性分析了4 234例ERCP患者，發(fā)現(xiàn)PEP發(fā)生率為5.3%[12]。Inamdar等[13]回顧性分析了3 628例育齡女性的ERCP術(shù)后并發(fā)癥情況，其中妊娠患者907例，PEP發(fā)生率為12%，明顯高于非妊娠患者。Koksal等[14]的一項(xiàng)小樣本研究表明胰島素抵抗是PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但需要大樣本研究證實(shí)。長(zhǎng)海醫(yī)院的研究[15]發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎患者的PEP發(fā)生率與膽管疾病患者相當(dāng)(4.5%對(duì)4.8%)。

2. 消化道出血：發(fā)生率為0.3%～2%，主要是由括約肌切開術(shù)所引起，少見原因包括膽道狹窄擴(kuò)張、膽道活檢等[16]?？煞譃樾g(shù)中出血和遲發(fā)性出血，遲發(fā)性出血可以發(fā)生于術(shù)后數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周[4]。Freeman等[17]分析了2 347例ERCP術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)消化道出血發(fā)生率為2%，其中2例遲發(fā)性出血患者死亡。Masci等[18]的分析顯示2 444例ERCP術(shù)后消化道出血發(fā)生率為1.2%。

3. 膽系感染：主要包括急性膽管炎和急性膽囊炎，前者最為常見，發(fā)生率為0.5%～3%[19-21]。主要臨床表現(xiàn)包括腹痛、發(fā)熱和黃疸。南京鼓樓醫(yī)院回顧性分析了4 234例ERCP，發(fā)現(xiàn)感染發(fā)生率為2.4%[22]。

4. 消化道穿孔：發(fā)生率為0.08%～0.6%[23-24]，以十二指腸穿孔最為常見。主要原因包括內(nèi)鏡粗暴操作、括約肌切口過長(zhǎng)、導(dǎo)絲穿透和支架移位[25-26]，拉直鏡身過程偶爾也可致穿孔。穿孔需要及時(shí)診斷和治療，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。延遲診斷可能導(dǎo)致敗血癥和多器官功能衰竭，病死率達(dá)8%～23%[27-28]。

四、ERCP術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

明確ERCP術(shù)后并發(fā)癥的高危因素對(duì)于選擇合適的預(yù)防對(duì)象具有重要意義[29]。對(duì)大樣本、高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行綜合分析，認(rèn)為ERCP術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素主要包括患者相關(guān)因素和操作相關(guān)因素(表2～5)。這些危險(xiǎn)因素間存在協(xié)同作用，即存在的危險(xiǎn)因素越多，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高[30]。因此，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的首要措施是嚴(yán)格掌握ERCP的適應(yīng)證，減少不必要的ERCP操作。

表2 PEP相關(guān)危險(xiǎn)因素

表3 消化道出血相關(guān)危險(xiǎn)因素

表4 膽系感染相關(guān)危險(xiǎn)因素

表5 穿孔相關(guān)危險(xiǎn)因素

五、ERCP術(shù)后并發(fā)癥的藥物預(yù)防

(一)ERCP圍手術(shù)期合理用藥的目標(biāo)

為內(nèi)鏡醫(yī)師提供良好的操作環(huán)境、保障操作安全、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)。用藥種類主要包括解痙藥、抑酸藥、抑酶藥、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜止痛藥等。

(二)ERCP圍手術(shù)期用藥建議

1. 合并梗阻性黃疸或凝血功能障礙的患者建議術(shù)前使用維生素K。

2. 鎮(zhèn)靜止痛、解痙藥：為減輕ERCP患者的術(shù)中疼痛不適，可在ERCP術(shù)前靜脈注射地西泮5 mg和(或)鹽酸哌替啶50 mg。有條件的單位也可由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉行ERCP。建議在術(shù)前使用解痙藥(山莨菪堿、丁溴東莨菪堿等)以有效抑制十二指腸蠕動(dòng)，保持相對(duì)穩(wěn)定的操作環(huán)境，須注意合并嚴(yán)重心臟病、消化道機(jī)械性梗阻、重癥肌無力、青光眼、前列腺增生的患者禁用。

3. 祛泡劑：祛泡劑是否能縮短ERCP操作時(shí)間、減少ERCP術(shù)后腹脹等不良事件發(fā)生，目前尚無相關(guān)研究，但臨床經(jīng)驗(yàn)表明祛泡劑能改善消化道內(nèi)鏡操作視野，有利于內(nèi)鏡操作的順利完成。今后有必要進(jìn)一步研究其在ERCP術(shù)前是否有應(yīng)用價(jià)值。

(三)預(yù)防PEP的藥物

PEP的藥物預(yù)防一直是臨床研究熱點(diǎn)，最佳PEP預(yù)防藥物應(yīng)同時(shí)具備有效、不良反應(yīng)小、具有成本效益優(yōu)勢(shì)、便于獲取、給藥方便等特點(diǎn)。

1. 有明確預(yù)防效果的藥物

①非甾體消炎藥(NSAIDs)

大量研究顯示NSAIDs可有效抑制磷酸酯酶A2活性，降低PEP發(fā)生率[31]。2014年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)推薦ERCP患者常規(guī)使用100 mg NSAIDs納肛預(yù)防PEP[30]。最近大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和meta分析表明NSAIDs可明顯 降低高?；颊叩腜EP發(fā)生率，術(shù)前30 min內(nèi)或術(shù)后NSAIDs納肛的效果明顯，而口服或肌肉注射無效[32-35]。近期一項(xiàng)RCT顯示，非選擇性ERCP術(shù)后患者100 mg 吲哚美辛納肛與安慰劑組比較，PEP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不推薦所有ERCP患者使用NSAIDs預(yù)防PEP[36]。而一項(xiàng)納入24個(gè)臨床研究的meta分析顯示，吲哚美辛能明顯降低非選擇性ERCP患者的PEP發(fā)生率[37]。另兩項(xiàng)分別納入9個(gè)和12個(gè)RCT的meta分析顯示，NSAIDs對(duì)PEP高危和低危患者均有預(yù)防作用[38-39]。但最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入3 013例患者的meta分析顯示，并非所有行ERCP的患者使用NSAIDs均能有效預(yù)防PEP，NSAIDs僅在高危患者中能顯著降低PEP發(fā)生率[40]。關(guān)于NSAIDs的最佳使用時(shí)機(jī)，最近我國(guó)一項(xiàng)大樣本多中心RCT表明術(shù)前30 min內(nèi)100 mg吲哚美辛納肛較術(shù)后即刻吲哚美辛納肛能更顯著地降低PEP發(fā)生率[41]。

推薦意見：對(duì)無消化道出血、心功能衰竭、腎功能衰竭等禁忌證的擬行ERCP患者，NSAIDs(雙氯芬酸鈉100 mg或吲哚美辛100 mg)納肛能明顯降低高?；颊叩腜EP發(fā)生率(圖1)，但能否降低所有ERCP患者的PEP發(fā)生率仍需進(jìn)一步研究。NSAIDs在我國(guó)人群中的最佳劑量尚待探索。

②生長(zhǎng)抑素(somatostatin)及其類似物奧曲肽(octreo-tide)

生長(zhǎng)抑素可抑制多種內(nèi)分泌激素的分泌，還可減少胰腺內(nèi)外分泌以及小腸和膽囊的分泌，降低消化酶活性，對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用，具有極好的安全性，不良反應(yīng)少見[42]。近年我國(guó)11家醫(yī)院共同完成了一項(xiàng)納入900例患者的大樣本、多中心RCT，證實(shí)ERCP圍手術(shù)期使用生長(zhǎng)抑素(250 μg術(shù)前靜脈推注+250 μg/h術(shù)后靜脈滴注11 h)可顯著降低PEP發(fā)生率(4.0%對(duì)7.5%)，且無嚴(yán)重不良事件發(fā)生[43]。近期兩項(xiàng)meta分析也表明生長(zhǎng)抑素可降低PEP發(fā)生率[44-45]。生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽同樣可抑制多種內(nèi)分泌激素，減少胰腺分泌。一項(xiàng)由我國(guó)12個(gè)內(nèi)鏡中心完成的RCT證實(shí)，ERCP圍手術(shù)期使用奧曲肽(術(shù)前1 h奧曲肽0.3 mg持續(xù)靜脈滴注至術(shù)后5 h，靜脈滴注結(jié)束后6 h和12 h奧曲肽0.1 mg皮下注射)可明顯降低PEP和PEH發(fā)生率[46]。兩項(xiàng)meta分析顯示大劑量奧曲肽(≥0.5 mg)預(yù)防PEP的效果可能更為顯著[47-48]。

推薦意見：ERCP圍手術(shù)期使用生長(zhǎng)抑素能降低PEP發(fā)生率，推薦劑量為250 μg術(shù)前靜脈推注+250 μg/h術(shù)后靜脈滴注至少11 h。生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽也可降低PEP發(fā)生率，推薦使用劑量為≥0.5 mg(圖1)。

2. 可能有預(yù)防效果的藥物

①蛋白酶抑制劑(加貝酯、烏司他丁、萘莫司他)

蛋白酶抑制劑可抑制胰蛋白酶、激肽釋放酶等蛋白酶活性，減輕胰腺損傷，主要包括加貝酯、烏司他丁和萘莫司他。目前無論是高質(zhì)量RCT還是meta分析，均未明確加貝酯和烏司他丁是否對(duì)PEP有預(yù)防作用[49-50]。最近一項(xiàng)meta分析認(rèn)為烏司他丁僅能預(yù)防中低?；颊逷EP發(fā)生[51]。萘莫司他是一種新型蛋白酶抑制劑。一項(xiàng)納入5個(gè)RCT的meta分析顯示萘莫司他降低低?；颊逷EP發(fā)生率效果最為顯著，對(duì)高危患者無明顯預(yù)防作用[49]。最近一項(xiàng)單中心RCT發(fā)現(xiàn)萘莫司他能降低低危患者的PEP發(fā)生率，但由于該研究中高危PEP患者均置入胰管支架，其對(duì)高?；颊叩念A(yù)防作用需進(jìn)一步研究[52]。

推薦意見：目前沒有足夠證據(jù)支持加貝酯和烏司他丁能預(yù)防PEP。萘莫司他可降低低?；颊叩腜EP發(fā)生率，但目前我國(guó)尚無相關(guān)高質(zhì)量臨床研究證據(jù)。

②硝酸甘油

早期研究發(fā)現(xiàn)硝酸甘油可松弛Oddi括約肌，降低ERCP的操作難度[53-54]，而且硝酸甘油還可緩解括約肌痙攣導(dǎo)致的胰管梗阻，因此硝酸甘油有預(yù)防PEP的潛在價(jià)值。既往關(guān)于硝酸甘油預(yù)防PEP的RCT和meta分析顯示，硝酸甘油可有效預(yù)防PEP，但經(jīng)靜脈給藥途徑的全身不良反應(yīng)較多，透皮貼劑的預(yù)防效果不明顯，舌下含服可能具有最佳預(yù)防效果[55]。近期一項(xiàng)納入455例患者的RCT評(píng)估了舌下含服硝酸甘油聯(lián)合靜脈推注胰高血糖素對(duì)ERCP插管的影響，發(fā)現(xiàn)深插管成功率明顯提高，PEP發(fā)生率顯著下降，提示硝酸甘油舌下含服對(duì)預(yù)防PEP可能具有較好的應(yīng)用價(jià)值[56]，但最佳劑量和給藥時(shí)機(jī)尚待進(jìn)一步研究。

推薦意見：舌下含服硝酸甘油可能預(yù)防PEP發(fā)生，但最佳劑量和給藥時(shí)機(jī)需進(jìn)一步研究。

圖1 PEP藥物預(yù)防推薦流程圖

③乳酸林格液(lactated Ringer’s solution)

乳酸林格液一般用于液體復(fù)蘇，最近有研究發(fā)現(xiàn)乳酸林格液對(duì)PEP有一定的預(yù)防作用。新近一項(xiàng)納入395例PEP中高危患者的多中心RCT發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)中乳酸林格液3 mL·kg-1·h-1靜脈滴注，術(shù)后20 mL/kg團(tuán)注后再以3 mL·kg-1·h-1靜脈滴注持續(xù)8 h能顯著降低高?；颊叩腜EP發(fā)生率[57]。一項(xiàng)納入7個(gè)RCT 的meta分析顯示大劑量乳酸林格液較標(biāo)準(zhǔn)劑量乳酸林格液能明顯降低PEP和PEH發(fā)生率[58]。一項(xiàng)納入192例PEP高危患者的RCT發(fā)現(xiàn)，大劑量乳酸林格液聯(lián)合吲哚美辛能明顯降低PEP發(fā)生率，但效果與單用大劑量乳酸林格液或單用吲哚美辛無明顯差異[59]。最近國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入3個(gè)RCT共722例患者的meta分析顯示，大劑量乳酸林格液能明顯降低PEP發(fā)生率[60]。但目前我國(guó)尚無乳酸林格液預(yù)防PEP的高質(zhì)量臨床研究。

推薦意見：大劑量乳酸林格液能降低高?；颊叩腜EP發(fā)生率，但是否能降低所有患者的PEP發(fā)生率，以及大劑量乳酸林格液是否能用于心肺功能或腎功能不全患者和高齡患者，尚需進(jìn)一步研究。

④其他

兩項(xiàng)RCT比較了ERCP時(shí)十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素對(duì)PEP的影響，結(jié)果均顯示PEP發(fā)生率明顯下降，但是這兩項(xiàng)RCT納入的患者只接受單純?cè)\斷性ERCP，插管時(shí)不使用導(dǎo)絲，插管時(shí)間較長(zhǎng)，研究對(duì)PEP的定義不規(guī)范[61-62]。由于上述缺陷，目前暫不推薦在十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素預(yù)防PEP。

推薦意見：十二指腸乳頭局部噴灑腎上腺素是否能預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎，尚需進(jìn)一步研究。

3. 無預(yù)防效果的藥物

糖皮質(zhì)激素[63]、白細(xì)胞介素-10(IL-10)[64]、肝素[65]、抗氧化劑[66-68]以及降低Oddi括約肌壓力藥[69-72]如肉毒毒素、利多卡因、硝苯地平等藥物，無論是RCT還是meta分析結(jié)果均顯示這些藥物不能降低PEP發(fā)生率。

推薦意見：糖皮質(zhì)激素、IL-10、肝素、降低Oddi括約肌壓力藥以及抗氧化劑等藥物目前證實(shí)對(duì)PEP無預(yù)防作用，不推薦使用。

(四)預(yù)防ERCP術(shù)后感染的藥物

對(duì)于肝門部膽管癌、硬化性膽管炎等預(yù)計(jì)難以獲得完全膽道引流的患者以及免疫力低下者(化療、肝移植等)，建議術(shù)前1 d開始預(yù)防性使用抗菌藥物，主要覆蓋革蘭陰性菌和腸球菌[19]。在抗菌藥物的選擇上，可考慮喹諾酮類或頭孢類，研究發(fā)現(xiàn)兩者效果相當(dāng)[73]。

(五)止血藥物

對(duì)于ERCP術(shù)后出血主要采用內(nèi)鏡下止血、血管栓塞止血以及外科手術(shù)止血[74-75]。止血藥物對(duì)于ERCP術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚未證實(shí)，部分藥物有血栓風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為一線療法使用。

六、特殊人群ERCP并發(fā)癥的預(yù)防

1. 老年患者

近年一項(xiàng)meta分析顯示老年患者(>65歲)的ERCP并發(fā)癥發(fā)生率為：PEP 1.31%，出血0.77%，穿孔0.38%，膽系感染1.61%，與年輕患者相比并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯增加。總體而言，ERCP對(duì)老年患者是安全的，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，出血率、心肺疾病并發(fā)癥以及病死率升高，PEP發(fā)生率則無明顯升高[76]。

2. 長(zhǎng)期抗血小板/抗凝治療患者

目前關(guān)于抗血小板/抗凝藥物對(duì)ERCP術(shù)中和術(shù)后出血影響的研究較少，數(shù)據(jù)主要來源于日本的小樣本研究。Hamada等[77]認(rèn)為服用阿司匹林對(duì)于乳頭括約肌切開或氣囊擴(kuò)張是安全的。一項(xiàng)納入95例患者的小樣本研究[78]發(fā)現(xiàn)服用雙抗/抗血小板聯(lián)合抗凝/新型口服抗凝藥物患者的總體出血率為4%。亞太消化病學(xué)會(huì)(APAGE)和亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(APSDE)聯(lián)合指南指出，對(duì)于低危出血風(fēng)險(xiǎn)操作(放置膽管支架或胰管支架、黏膜活檢)，不推薦停用抗血小板/抗凝藥物；對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)操作(乳頭括約肌切開、氣囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下乳頭切除)，推薦停用抗血小板/抗凝藥物5～7 d[79]。英國(guó)消化病學(xué)會(huì)(BSG)和ESGE推薦對(duì)于低危出血風(fēng)險(xiǎn)操作(放置膽管支架或胰管支架)繼續(xù)使用抗血小板/抗凝藥物，但手術(shù)當(dāng)天上午停用新型口服抗凝藥物(如利伐沙班)；對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)操作(乳頭括約肌切開、氣囊擴(kuò)張)、低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者，建議停用抗血小板/抗凝藥物5 d，若服用雙抗(阿司匹林和氯吡格雷)，可繼續(xù)服用阿司匹林；對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)操作、高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)患者，建議繼續(xù)服用阿司匹林；暫時(shí)停用華法林，使用低分子肝素替代治療；對(duì)于口服新型抗凝藥物的高危出血風(fēng)險(xiǎn)操作患者，建議至少停用48 h，對(duì)于腎功能不全患者(腎小球?yàn)V過率估計(jì)值30～50 mL/min)至少停藥72 h，同時(shí)需請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師等多學(xué)科協(xié)作，評(píng)估停藥獲益/風(fēng)險(xiǎn)以及是否需要替代治療[80]。美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)對(duì)于低危出血風(fēng)險(xiǎn)操作(放置膽管支架或胰管支架)，推薦繼續(xù)服用抗血小板/抗凝藥物/新型口服抗凝藥物；對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)操作(乳頭括約肌切開、氣囊擴(kuò)張)，建議停用抗血小板治療5～7 d，推遲冠脈支架置入/急性冠脈綜合征(ACS)患者的手術(shù)時(shí)間；高危血栓風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)止血后當(dāng)天繼續(xù)使用華法林或新型口服抗凝藥物[81]。

3. 肝硬化和肝移植患者

一項(xiàng)納入3 228例肝硬化患者的大樣本研究[82]顯示肝硬化患者ERCP術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加(2.1%對(duì)1.2%)。我國(guó)一項(xiàng)小樣本研究[83]表明，對(duì)于肝功能Child-Pugh A、B級(jí)肝硬化患者，行ERCP是相對(duì)安全的，而Child-Pugh C級(jí)患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)納入121例肝移植患者的單中心研究[84]發(fā)現(xiàn)，肝移植患者PEP發(fā)生率為3.7%，膽系感染發(fā)生率為3.3%，術(shù)后出血發(fā)生率為1.6%，肝移植患者與非肝移植患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。

七、結(jié)語

我國(guó)每年有數(shù)十萬例患者需進(jìn)行ERCP診療，如何有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是一個(gè)重要的臨床問題。目前我國(guó)在ERCP領(lǐng)域的大樣本、多中心、高質(zhì)量RCT數(shù)量較少，臨床證據(jù)大多源自歐美國(guó)家的臨床研究結(jié)果。因此，期待國(guó)內(nèi)同道們積極合作開展高水平的臨床研究，進(jìn)一步完善符合中國(guó)國(guó)情的預(yù)防ERCP術(shù)后并發(fā)癥用藥規(guī)范。

執(zhí)筆：柏愚(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、李德鋒[暨南大學(xué)附屬第二臨床學(xué)院(深圳市人民醫(yī)院)消化內(nèi)科]、王樹玲(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、趙勝兵(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)

參與本共識(shí)意見討論的專家組成員(按姓氏拼音排序)：

柏愚(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、別平(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科)、陳幼祥(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、馮秋實(shí)(北京大學(xué)第一醫(yī)院普外科)、郭學(xué)剛(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科)、韓樹堂(江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科)、郝建宇(北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科)、胡冰(上海東方肝膽外科醫(yī)院肝膽外科)、黃留業(yè)(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院消化內(nèi)科)、冀明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科)、賈林(廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、蔣曉玲(《胃腸病學(xué)》編輯部)、金震東(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、李維勤(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普外科)、李文(天津市人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科)、李延青(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化內(nèi)科)、李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)、令狐恩強(qiáng)(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)、呂芳萍(《中華胰腺病雜志》編輯部)、呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、麻樹人(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、毛恩強(qiáng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院肝膽外科)、繆林(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、聶時(shí)南(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科)、任旭(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)、沙衛(wèi)紅(廣東省人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、孫明軍(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科)、唐國(guó)都(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、田字彬(青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)、王邦茂(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科)、王雯(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內(nèi)科)、徐紅(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院消化內(nèi)科)、顏廷梅(《中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志》編輯部)、游蘇寧(中國(guó)期刊協(xié)會(huì))、智發(fā)朝(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科)、周平紅(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心)、鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科)