王軍

摘要 目的：探討單孔技術(shù)在電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：收治肺大皰患者55例，均采用單孔技術(shù)電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：所有患者均未中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后均順利出院。結(jié)論：單孔技術(shù)在電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用效果顯著。

關(guān)鍵詞 單孔技術(shù)；電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)；應(yīng)用效果

肺大皰是各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力增高，相互融合，在肺內(nèi)形成直徑>1 cm的含氣囊腔。多見于瘦高體型的青少年。常繼發(fā)于小支氣管炎癥，如肺炎、肺氣腫或肺結(jié)核等，也有不明病因的特發(fā)性肺大皰。肺大皰一旦破裂，即引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑?，患者出現(xiàn)胸痛、憋悶、咳嗽等不適，嚴(yán)重的張力性氣胸甚至可影響生命，手術(shù)切除病變肺大皰是治療該類疾病的主要方法。胸腔鏡相對(duì)于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，逐步被醫(yī)師和患者接受和推廣。我國1993年報(bào)道第1例胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，現(xiàn)已成為治療肺大皰的常規(guī)手術(shù)方式^[1]。常規(guī)胸腔鏡需3個(gè)切口。我科自2014年1月開始嘗試單孔操作，取得了滿意的效果，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

我科白2014年開始實(shí)行單孔肺大皰切除術(shù)，至今共55例。男40例，女15例；年齡17～ 79歲，平均（38.29±18.30）歲；術(shù)前胸部CT確診為單側(cè)肺大皰，術(shù)前心電圖、血常規(guī)、生化、凝血項(xiàng)均未見異常，一般條件尚可，無心、肝、腎等重要臟器功能障礙，符合胸腔鏡手術(shù)條件。

手術(shù)方法：設(shè)備選用Storz胸腔鏡+胸腔鏡器械+愛惜龍直線型切割縫合器（Endo-GIA）60 mm釘。麻醉選雙腔管或單腔+封堵管行氣管插管全麻，麻醉完全后，取患者健側(cè)臥位，腋下墊軟枕頭，患側(cè)上肢向頭側(cè)外展，充分拉開肋間隙，采用腋中線第4肋間長約3 cm切口，逐層進(jìn)胸，徹底止血后放置切口保護(hù)套，置入30°胸腔鏡頭及無損傷卵圓鉗探查胸腔有無粘連及積液、肺及胸膜有無異常、有無縱隔淋巴結(jié)腫大、肺大皰大小及位置、評(píng)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。分離粘連后將含有肺大皰在內(nèi)的部分肺組織以愛惜龍直線型切割縫合器（Endo-GIA）綠釘60 mm釘合切除，部分病例需加奈維膜或滑線加固，試水無漏氣后反復(fù)沖洗胸腔，洗凈積液后，干紗布摩擦胸膜腔壁層胸膜行胸膜固定術(shù)，于操作孔放置胸腔閉式引流管于胸頂，逐層關(guān)閉切口并同定胸管。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均15～ 80 min，術(shù)中出血平均5～ 80 mL，住院時(shí)間平均6～16 d。其中術(shù)中明顯粘連10例，有1例囚粘連嚴(yán)重另取腋中線第7肋間小切口置入5 mm戳殼，置入器械協(xié)助分離粘連。所有患者均未中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后均順利出院。

討論

手術(shù)注意事項(xiàng)及經(jīng)驗(yàn)分享：①術(shù)中觀察鏡及操作器械需經(jīng)同一切口進(jìn)入，器械的進(jìn)入方向相同，切口太小時(shí)會(huì)導(dǎo)致器械間夾角小，會(huì)出現(xiàn)明顯的器械“打架”情況，尤其是當(dāng)需要進(jìn)入兩把操作器械同時(shí)操作時(shí)更為明顯，此時(shí)需要操作者有著更為熟練的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中將胸腔鏡電視機(jī)放置于患者背后頭側(cè)，觀察鏡調(diào)成全視野（長焦距）模式，緊貼肋間切口一側(cè)由助手固定，給主刀醫(yī)師更大的操作空間。②離切口近的部位，可盡量將肺部病損向切口牽拉，此兩操作器械間夾角增大，更方便操作。對(duì)于位置較深離切口遠(yuǎn)的部位，可將肺部病損牽拉到與器械在同一直線水平，利用器械不同長度形成的夾角，完成操作^[2]，切割肺大皰時(shí)可將切割縫合器同牽拉器械同一角度平行進(jìn)入，方便觀察切割縫合器切除夾持范圍，夾持后退出牽拉器械，讓出空間利于翻轉(zhuǎn)觀察，無誤后再行切割。③對(duì)于肺組織張力較大，或復(fù)發(fā)性氣胸，建議加用奈維膜加固^[3]，減少術(shù)后漏氣率，對(duì)于釘合不滿意的部位可用4-0 Prolene滑線加固，再涂抹生物膠，可明顯降低漏氣^[4]，避免重復(fù)使用切割縫合器。④部分貼近切口的肺大皰，在肺封閉良好的情況下可牽拉出切口操作。⑤巨大肺大皰可電凝鉤刺破肺大皰后再行操作。⑥對(duì)于胸腔致密粘連的肺大皰，可建立人工氣胸，壓力6 kPa，流量6 L/min，方便分解粘連。⑦非緊鄰的肺大皰，盡量分開結(jié)扎，較大的肺大皰盡量分次線性切割釘合，防止術(shù)后肺組織皺縮影響肺復(fù)張。⑧術(shù)中應(yīng)全面檢查肺組織，特別是下葉背段，上葉尖后段及斜裂內(nèi)等部位，避免遺漏肺大皰。⑨術(shù)中關(guān)胸的時(shí)候一定要緊密縫合肌肉層，避免術(shù)后拔除胸管后切口愈合緩慢，從切口漏氣進(jìn)入胸腔。

自發(fā)性氣胸多因肺大皰破裂引起，胸腔穿刺抽氣及胸腔閉式引流術(shù)，難以取得滿意的治療效果，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)。肺大皰縫扎加胸膜同定術(shù)是切實(shí)有效的治療方法。傳統(tǒng)開胸術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，不利于患者早期康復(fù)。電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、出血少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為肺大皰手術(shù)的首選手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累以及新的成像系統(tǒng)和操作器械的問世，胸腔鏡肺大皰切除術(shù)由最初的三孔法，到后來的單操作孔（兩孔法，1個(gè)操作孔，1個(gè)觀察孔），逐漸演變到現(xiàn)在的單孔操作（觀察器械和操作器械由同一孔進(jìn)入）。三孔法有3個(gè)操作孔，尤其腋后線部位，肌肉層次多^[5]，肺大皰切除術(shù)出血主要來源于分離粘連的創(chuàng)面及切口肌肉層，對(duì)于無明顯粘連的患者，減少切口會(huì)明顯降低出血量。切口少對(duì)肋間神經(jīng)干擾小，術(shù)后疼痛明顯減輕，咳嗽咳痰有力，肺部并發(fā)癥也相應(yīng)降低，加速了患者早期恢復(fù)。多項(xiàng)研究表明，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的手術(shù)效果同三孔及單操作孔手術(shù)方式無明顯差別^[6，7]。

單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷更小，切口更美觀、術(shù)中出血少、住院時(shí)間縮短。對(duì)肋間神經(jīng)騷擾小，術(shù)后感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)病率更低。但對(duì)手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較高，要求手術(shù)者熟練掌握胸腔解剖^[8]，學(xué)習(xí)曲線稍長，建議在三孔法嫻熟的情況下逐步推廣。隨著新的設(shè)備和技術(shù)的提高，單孔技術(shù)在電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用會(huì)更加成熟與普及。

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