趙 靜，方英英，邢?；?

（南京鼓樓醫(yī)院高淳分院，江蘇 南京 211300）

護理學是一門實踐性和應(yīng)用性很強的綜合學科，臨床實習既是護理教育的最后環(huán)節(jié)，也是學生理論聯(lián)系實際、提高其綜合能力的階段[1]。我院作為一個教學醫(yī)院，自2009年以來與江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院共同開展院校合作模式，每一屆學員為25名，其中45%左右都被招聘至我院工作，經(jīng)過幾年院校合作模式運行下來，取得了一些較滿意的效果。但是這些從駐地班中招聘新入職護士仍不可避免成為護理不良事件發(fā)生的主要人群，有研究指出，低年資護士是發(fā)生差錯的危險人群，會影響病人安全[2]。如何將這一類不良事件發(fā)生率降低，是我院護理部門的工作及管理重點。在不斷的持續(xù)改進中，我院護理部利用院校合作教育模式的有利條件，將入職后的一系列安全教育模式提前納入到護生階段，并且引用正性強化理論，取得了一定的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年4月～ 2017年3月期間在我院實習的共53名護理專業(yè)學生。學歷大專49名，本科4名。其中男性學生2名，女性學生51名。他們的年齡在17 ～ 22 歲之間，平均年齡為20.2±1.7歲。

1.2 教學方法

在常規(guī)教學法基礎(chǔ)上使用護理安全正性強化教學法。

1.2.1 常規(guī)教學法的方法：①臨床實行一對一帶教，各科室根據(jù)實習手冊大綱要求分別制定本科、大專實習生切實可行的教學計劃，并注重個性化教學。②按計劃各科定期組織小講座。③以教學目標為依據(jù)，對護生各實習階段進行考核、評價，每次出科實習生及時填寫“實習生對帶教老師評價表”。④護生出科前帶教老師、護士長對其進行出科考核，并填寫本科室實習鑒定。⑤定期分別召開帶教老師和實習生座談會，并及時反饋有關(guān)信息。⑥按計劃完成臨床教學任務(wù)后，填寫畢業(yè)實習鑒定表。

1.2.2 護理安全正性強化教學法的方法：在進行常規(guī)教學的基礎(chǔ)上，加強護理安全正性強化教學。美國心理學家斯金納（Skinner）強化論中闡述強化是指任何一個提高一個特定反應(yīng)出現(xiàn)概率的事物。強化分正強化和負強化。正強化是一種積極的刺激，他跟隨機體行為反應(yīng)之后，能提高該行為再次出現(xiàn)的概率[3]。具體實施如下：①護理安全文化培訓（見圖1）

②正性強化護理安全行為各類活動：“安全小衛(wèi)士”評比、評選護生上報優(yōu)秀安全信息、強化論用于護理安全教育成果護生匯報評比、優(yōu)秀帶教老師評比、護理安全理論及操作考試評比。各類活動不定期穿插于護生的整個臨床實習期間，所有護生的獲獎情況書寫記錄入護生實習手冊。各活動評比及時有效，獲獎?wù)甙l(fā)放證書及獎勵，并作為我院招聘的優(yōu)選條件。

圖1 護理安全文化培訓

2 結(jié) 果

2.1 改變護生對護理不良事件的認知

護理人員作為醫(yī)療機構(gòu)中患者的主要照顧者，其對患者安全的認知程度直接影響到患者的安全[4]。對于護理不良事件的認知，護生甚至包括在職護理人員最普遍的感受是負面的，懼怕它的發(fā)生，因為它所傳達的信息是“懲罰”“錯誤”“違法”，是一種個體行為。通過護理安全文化培訓，指導(dǎo)護生主動無懲罰報告護理不良事件及隱患，參與分析護理不良事件，分享護理安全信息，并且通過正性強化作用，積極鼓勵這一行為。這種類似于批評與自我批評的行為模式，加強了護生對護理安全的認識，構(gòu)建積極的護理安全文化。認識到護理不良事件是一種正性導(dǎo)向教育資源；認識到護理不良事件有可能是系統(tǒng)性的缺陷，有必然性；認識到從管理者到臨床一線針對護理不良事件的發(fā)生，比起懲罰與處置，更注重的是事件發(fā)生的根因分析，如何規(guī)避此類事件的再次發(fā)生是主要的。從而當護理不良事件發(fā)生時，瞞報行為會進一步降低，改變了護生對護理不良事件狹隘的理解。

2.2 拓寬護生對護理安全管理的范疇

臨床代教過程中，帶教老師時常將結(jié)果反饋與評價作為帶教效果的一種衡量方式，更多關(guān)注的是不足和錯誤，對于沒有發(fā)生不良事件的護理行為并沒有更多的去分析與討論。通過護生對于護理不良事件的分析與護理安全隱患的思索，在進行護理安全教育成果匯報時，護生普遍認為護理安全不再是直視下的不良后果，看似正確的事件中實際也隱藏著安全隱患，“冰山理論”“海恩法則”更能說明護理安全隱患存在的事實與范疇，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在危險因素是護理安全管理的關(guān)鍵[5]。

2.3 優(yōu)化護生護理行為思維模式

通過護理不良事件案例分析競賽、安全小衛(wèi)士評比等一系列活動，誘導(dǎo)護生積極主動地去分析與發(fā)現(xiàn)護理不良行為與隱患，培養(yǎng)和鍛煉護生的發(fā)現(xiàn)問題的能力、分析思維能力，學會運用追蹤法、PDCA等管理工具，將所學患者安全相關(guān)知識、法律、規(guī)章制度等與實際應(yīng)用融會貫通，切實地讓護生從臨床實踐中感受注重患者安全的重要性及具體操作、思維方法。護生在臨床實習期間更具有自律性，不再盲目地去執(zhí)行護理操作，評估與知曉相關(guān)知識成為護理操作的首要先行條件，知其然知其所以然。護生從被動性的接受護理帶教轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有郧笾?，甚至提出了具有指?dǎo)性的意見，規(guī)避了臨床上的慣性思維，例如我院感染科常規(guī)將一次性杯子放入含氯消毒片供結(jié)核患者吐痰使用，護生在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)會有誤服的危險，臨床通過反饋不再使用易混的一次性水杯作為容器，改用其它具有醒目標志的痰杯供患者使用，避免了護理不良事件的發(fā)生。

2.4 有利于院校合作單位護理人員的培養(yǎng)

常規(guī)的院校定向合作模式，雖然由于工作與實習在同一單位，避免了新入職護士由于工作環(huán)境不熟悉、工作流程及習慣不熟悉帶來的不安全隱患，但由于角色的改變，常規(guī)帶教時的側(cè)重點，護生主觀能動性的局限性等特點，定向培養(yǎng)護生轉(zhuǎn)變?yōu)樽o士后，仍不可避免成為護理不良事件發(fā)生的主要人群。我院將這一系列安全教育模式提前納入到護生階段，應(yīng)用正性強化作用，牢固樹立安全意識及思維模式，間接地形成一種積極向上的安全文化，使得護理不良事件發(fā)生率在護生階段就明顯降低，從而影響到護生入職后的護理行為安全。

3 討 論

護理發(fā)展，教育先行，在當前緊張的醫(yī)療關(guān)系的前提下，開展護生的護理風險教育，使他們具有風險意識，初步具備識別、預(yù)防、處理風險的能力，學會起碼的職業(yè)保護常識， 護理教學承擔著義不容辭的責任[6]。正性強化理論的應(yīng)用，不僅糾正了護理安全事件的負面理解，而且將安全教育實效再提升，促使護理人員在護生階段就養(yǎng)成護理安全行為習慣，增強護生對護理安全的意識和態(tài)度，實現(xiàn)由被動接受為主動探索，完成我要安全的行為模式轉(zhuǎn)變；正性強化論在應(yīng)用過程中也改變了管理者與被管理者之間的相對對立面，相互之間關(guān)系融洽，執(zhí)行力得到提升，無形中各層次護理人員都參與了護理工作管理質(zhì)控。