張祎辰，朱玉娟，蘇慧芬，李彎彎

（皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000）

護(hù)理文書(shū)作為病案的不可缺少部分，能客觀真實(shí)地記錄醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，在臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研及護(hù)理管理中均有重要價(jià)值 ，是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要考核指標(biāo) ；護(hù)理文書(shū)在醫(yī)療事故具有特定的法律依據(jù)作用，是醫(yī)療護(hù)理糾紛“舉證責(zé)任倒置”的有力證據(jù)（1）。臨床帶教工作在護(hù)生由理論過(guò)渡到實(shí)踐過(guò)程中起到非常重要的作用，但在實(shí)際教學(xué)中，對(duì)于護(hù)生護(hù)理文書(shū)方面的培訓(xùn)較少，無(wú)法滿(mǎn)足教學(xué)需求。為提升護(hù)生的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平，提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，我科創(chuàng)建新型護(hù)理文書(shū)學(xué)習(xí)模式并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2012 級(jí)、2013 級(jí)本科護(hù)生156名，其中創(chuàng)新組共101名， 其中男生 7名， 女生94名， 年齡20-22 歲；對(duì)照組共55 名， 其中男生7 名， 女生48 名， 年齡20-22 歲。兩組學(xué)生的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組學(xué)習(xí)方法

根據(jù)傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即帶教老師通過(guò)“口頭講授”，護(hù)生通過(guò)“臨摹”的方式學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)。帶教老師針對(duì)護(hù)生書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中存在的不足進(jìn)行修改及講解，進(jìn)而提高護(hù)生的文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

1.2.2 創(chuàng)新組學(xué)習(xí)方法

護(hù)生以小組的形式在統(tǒng)一的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，老師選取臨床典型病例，自患者住院開(kāi)始，將患者需要記錄的情況以板書(shū)的形式呈現(xiàn)，讓護(hù)生使用專(zhuān)業(yè)詞語(yǔ)進(jìn)行組織并書(shū)寫(xiě)，其中采用的是本院的各種護(hù)理記錄單作為書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)：體溫單、危重護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單、新入院患者評(píng)估單，手術(shù)交接單等等。結(jié)束后帶教老師一對(duì)一輔導(dǎo)，與同學(xué)開(kāi)展互動(dòng)式的討論，講解護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及其法律效應(yīng)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書(shū)的重要性。整個(gè)過(guò)程中存在疑問(wèn)及時(shí)提出，老師解答，共同學(xué)習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在結(jié)束本科實(shí)習(xí)之前，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷將護(hù)生對(duì)帶教老師與質(zhì)量滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該調(diào)查表包括教學(xué)風(fēng)范，教學(xué)態(tài)度，教學(xué)內(nèi)涵，教學(xué)方法及教學(xué)效果，使用5級(jí)評(píng)分制，非常滿(mǎn)意5分，滿(mǎn)意4分，較滿(mǎn)意3分，一般2分，不滿(mǎn)意1分。發(fā)放調(diào)查表 156 份，回收有效調(diào)查表156 份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

兩組護(hù)生的對(duì)帶教質(zhì)量的滿(mǎn)意度

見(jiàn)表1。創(chuàng)新組護(hù)生對(duì)帶教老師與質(zhì)量滿(mǎn)意度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.005）

表1 2組護(hù)生對(duì)帶教質(zhì)量的滿(mǎn)意度

3 討 論

3.1 提高護(hù)生的臨床綜合能力

以往的教學(xué)護(hù)生對(duì)于護(hù)理文書(shū)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐不多，導(dǎo)致護(hù)生的書(shū)寫(xiě)水平偏低。通過(guò)新型的學(xué)習(xí)模式，讓護(hù)生主動(dòng)書(shū)寫(xiě)，培養(yǎng)思考方式，注重日常病情觀察的細(xì)節(jié)，了解文書(shū)書(shū)寫(xiě)的過(guò)程，知曉如何實(shí)踐與理論相結(jié)合；帶教老師在學(xué)習(xí)的過(guò)程中與學(xué)生交流與探討，鼓勵(lì)同學(xué)表達(dá)自身的觀點(diǎn)，同時(shí)認(rèn)識(shí)自身的不足，激發(fā)學(xué)習(xí)潛能；護(hù)理文書(shū)本著“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的原則，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，使護(hù)生體會(huì)到護(hù)理對(duì)象是完整的個(gè)體，因此需要更加認(rèn)真和細(xì)心，增強(qiáng)護(hù)生的工作責(zé)任感，使護(hù)生的綜合素質(zhì)得到進(jìn)一步的提升。

3.2 建立護(hù)生的法律意識(shí)

護(hù)理文書(shū)與一般的護(hù)理文件不同，其具有法律效應(yīng) （2），醫(yī)療糾紛出現(xiàn)及處理過(guò)程中，護(hù)理文書(shū)是不可缺少的原始文件，存在民法 以及刑法等法律作用（3）。因此在實(shí)習(xí)階段就要樹(shù)立法律意識(shí)，重視護(hù)理文書(shū)的重要性，建立自我保護(hù)的觀念，加強(qiáng)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性，從而有效的減少差錯(cuò)及事故的發(fā)生，有利于未來(lái)自身的發(fā)展。

3.3 督促帶教老師護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性

要做好對(duì)護(hù)生的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，首先帶教老師要不斷地學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)方面的知識(shí)，在日常的工作中起到表率作用，再者了解國(guó)內(nèi)及國(guó)際上對(duì)于護(hù)理文書(shū)方面的動(dòng)態(tài)，以便將最新的情況教授與學(xué)生，因此使帶教老師在進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)更加地規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)。

3.4 提升護(hù)理帶教質(zhì)量

不同以往的教學(xué)內(nèi)容，新護(hù)理文書(shū)學(xué)習(xí)模式豐富了帶教內(nèi)容，使帶教形式多樣化，更具靈活性及實(shí)用性。帶教老師與護(hù)生共同交流，鼓勵(lì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，注重批判性思維的培養(yǎng)，創(chuàng)建了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)氛圍。本研究也表明新護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)讓護(hù)生對(duì)于帶教滿(mǎn)意度也有明顯的上升，因此護(hù)生護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高也有利于整體帶教質(zhì)量的提升。

4 小 結(jié)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的學(xué)習(xí)作為臨床帶教中重要的內(nèi)容之一，它的作用不可忽視，帶教應(yīng)加大對(duì)于護(hù)理文書(shū)方面的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。新護(hù)理文書(shū)學(xué)習(xí)模式的開(kāi)展使帶教質(zhì)量有了進(jìn)一步的提高，但在當(dāng)今護(hù)理領(lǐng)域高速發(fā)展的時(shí)代，仍需不斷求實(shí)創(chuàng)新，改進(jìn)教學(xué)方法，儲(chǔ)備更多優(yōu)秀的護(hù)理人才。