冼艷麗　鄧瑜

[摘要]目的 采用回顧性研究的方法分析影響高齡產婦產后出血的危險因素，探討預防和減少產后出血的干預措施，為高齡產婦產后出血的預防和治療提供參考。方法 選取2016年1月～2017年10月在我院生產的產后出血的高齡產婦47例為觀察組，并選擇同期住院生產的非產后出血的高齡產婦47例為對照組，總結分析兩組的臨床資料，同時對可能引起產后出血的相關危險因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。結果 兩組產婦年齡、體重指數、孕齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組產婦吸煙史、飲酒史及家族史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）；數據顯示多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力、巨大兒、軟產道裂傷、凝血功能障礙等因素與產后出血有關聯（P<0.05），妊娠期糖尿病、多胎妊娠等因素與產后出血無明顯關聯（P>0.05）；Logistic多因素回歸分析，產后出血是多因素共同導致的結果，與產后出血顯著相關的危險因素為多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒。結論 多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒是產后出血的危險因素，醫(yī)師應重視高危因素的術前診斷、預防與術后處理，從而降低產后出血率。

[關鍵詞]高齡孕產婦；產后出血；危險因素；干預措施

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0094-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of postpartum hemorrhage in women of advanced maternal age by using retrospective study methods and to discuss the intervention measures to prevent and reduce postpartum hemorrhage in order to provide reference for the prevention and treatment of postpartum hemorrhage in the women of advanced maternal age. Methods Altogether 47 women of advanced maternal age who underwent delivery and postpartum hemorrhage in our hospital from January 2016 to October 2017 were selected as the observation group； while， another 47 cases of women of advanced maternal age who underwent delivery without postpartum hemorrhage in our hospital during the same period were selected as the control group. The clinical data of two groups of patients were summarized and analyzed， and the risk factors related to postpartum hemorrhage were determined by using single factor and multiple factor Logistic regression analysis. Results There was no statistically significant difference in the general data of age， body mass index and gestational weeks between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the general data of smoking history， drinking history and family medical history between two groups （P>0.05）. It was shown according to the data that factors， such as multiple pregnancy， gestational hypertension （GH）， placenta praevia， placental abruption， placental adhesion/implantation/residue， uterine inertia， macrosomia， laceration of birth canal and coagulation dysfunction， were associated with postpartum hemorrhage （P<0.05）； factors such as gestational diabetes and multiple pregnancy were not significantly associated with postpartum hemorrhage （P>0.05）. According to the multiple factor Logistic regression analysis， it indicated that postpartum hemorrhage was the result of multiple factors. The significant risk factors related to postpartum hemorrhage were multiple pregnancy， gestational hypertension， placenta praevia， placental abruption， placental adhesion/implantation/residue， uterine inertia and macrosomia. Conclusion Multiple pregnancy， gestational hypertension， placenta praevia， placental abruption， placental adhesion/implantation/residue， uterine inertia and macrosomia are significant risk factors for postpartum hemorrhage. Doctors and pregnant women should pay attention to preoperative diagnosis， prevention and post-operative treatment of high-risk factors so as to reduce the rate of postpartum hemorrhage.

[Key words] Women of advanced maternal age； Postpartum hemorrhage； Risk factors； Intervention measures

產后出血（postpartum hemorrhage）是分娩期最常見、最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.0%，也是我國孕產婦死亡的主要原因，其在孕產婦死亡原因構成比中占49.1%[1]。WHO公布每年全世界約有14萬孕產婦死于產后出血，大多數發(fā)展中國家產后出血仍是孕產婦死亡的主要原因，發(fā)達國家產后出血導致的孕產婦死亡幾近消失。2014年產后出血預防及處理指南中產后出血的定義為胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產分娩者≥1000 ml，嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量≥1000 ml，難治性性產后出血是指經宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。近年來，隨著社會競爭壓力的增大，晚婚晚育已是一種普遍現象，緊接著，隨著二孩政策的開放，高齡孕產婦的概率逐年增高。高齡孕產婦年齡較大、生殖能力降低，常伴有其他疾病，因此產后出血的發(fā)生率會大大增加[2]。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理[3]。本研究通過對產后出血的高齡產婦的臨床資料進行回顧性研究，總結歸納分析其導致產后出血的可能危險因素，探討預防和減少產后出血的干預措施，以期為高齡產婦產后出血的預防和治療提供臨床參考依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年10月在我院生產的產后出血的高齡產婦47例為觀察組，并選擇同期住院生產的非產后出血的高齡產婦47例為對照組。入選產婦年齡均≥35周歲，以是否胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml或剖宮產分娩者≥1000 ml為標準[4]，分為產后出血組（觀察組）和非產后出血組（對照組）。排除標準：妊娠合并先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病、甲狀腺功能亢進和其他重要臟器（如肝腎肺等）器質性和嚴重功能性疾病患者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會討論通過，患者知情同意并自愿參加。包括產婦的年齡、身高、體重、孕齡和吸煙史、飲酒史及家族史等。采用公式計算產婦的體重指數：體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

臨床資料包括產婦既往孕產史（包括此次妊娠，孕產史≥3次為多次妊娠）、是否巨大兒或多胎妊娠及是否合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、子宮收縮乏力、軟產道裂傷、凝血功能障礙、胎盤粘連/植入/殘留等[5]。

1.2方法

產后出血的測量方法[6]：①陰道分娩：分娩過程中及產后2～24 h內在產婦臀下鋪護理墊，采用稱重法計算出血量；產后2 h內采用產科專用接血盆收集出血量；測量數值相加計算24 h內總出血量。②剖宮產分娩：術中出血量的計算。整個手術過程中敷料采用稱重法計算血量，負壓瓶收集血除去羊水量，術后陰道清理出的血量，三個值相加為術中出血量；回病房后24 h內仍采用稱重法計算出血量；測量數值相加為24 h內總出血量。稱重法：所有入組產婦均使用同樣產褥墊，失血量（ml）=（[敷料重（g）-干凈敷料重（g）]÷1.05。

1.3統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料的比較

兩組產婦年齡、體重指數、孕齡、吸煙史、飲酒史及家族史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組臨床資料的比較

多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力、巨大兒、軟產道裂傷、凝血功能障礙等因素與產后出血有關聯，差異有統計學意義（P<0.05），而妊娠期糖尿病、多胎妊娠等因素與產后出血無明顯關聯，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3產后出血的多因素Logistic回歸分析

經多因素Logistic回歸分析，軟產道裂傷和凝血功能障礙兩因素被剔除，與產后出血顯著相關的危險因素為多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒（P<0.05）（表3）。

3討論

產后出血是產科防治的重要課題，臨床上診斷不難，除準確評估出血量和加強觀察及監(jiān)測外，還需及時找出產后出血的原因和誘因，以便產婦能及時得到準確的救治。本研究通過臨床數據的單因素及多因素分析顯示，多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒等因素與產后出血的發(fā)生有顯著相關性。這些因素并非孤立存在，而是產前累積和多因素相互作用的結果[7]。軟產道裂傷和凝血功能障礙在Logistic回歸分析中被剔除，可能和本研究樣本量小有關。多次妊娠導致反復宮腔操作可能是導致產后出血的原因，反復宮腔操作導致子宮內膜損傷，增加了前置胎盤，胎盤粘連或植入的可能；產次過多、過頻及巨大兒可致子宮過度擴張，子宮肌纖維受損則導致子宮收縮乏力，產程延長，從而導致產后出血[8]，與文獻[9-10]報道一致。妊娠期高血壓是妊娠期常見病，也是導致胎盤早剝的重要因素，應加強高危孕產婦的篩查和管理。胎盤因素是導致產后出血的重要因素，胎盤低置、粘連、植入和殘留均直接影響子宮收縮能力，而引起產后出血。宮縮乏力是諸多因素導致產后出血的最終結果，亦是主要的危險因素之一，另一方面高齡孕產婦可能因情緒緊張等精神因素導致交感神經興奮，引起腎上腺素分泌增多，子宮纖維不能良好收縮而導致產后出血[11-12]。

產后出血的及時發(fā)現與治療是重要的一方面，同時預防和減少產后出血的發(fā)生也同樣重要。綜合上述產后出血的原因及危險因素，臨床上可針對性的實施以下預防措施[13-14]。①加強婚前宣傳：對育齡婦女做好計劃生育宣傳，加強婚前婦女的健康教育，做好避孕指導，減少非意愿妊娠流產，從根本上降低產后出血發(fā)生率；對多次刮宮的婦女應警惕胎盤粘連和殘留的可能，把危險因素降低到最低。②重視孕期保?。涸缭衅趯Ξa婦進行合理的營養(yǎng)指導，控制孕婦及胎兒體重，孕期做好高危孕產婦的篩查和檢測，加強高危管理，對不宜繼續(xù)妊娠者及早終止妊娠。③認真觀察產程：對臨產婦進行有效的心理疏導，緩解其緊張情緒，實施人文服務，進行有效溝通，對于實在不能忍受疼痛的產婦施以鎮(zhèn)痛分娩，以解除因過長時間疼痛帶來的緊張情緒；盡量縮短產程，促進子宮收縮。④提倡自然分娩，嚴格掌握剖宮產指征：做好自然分娩的宣傳，同時提高助產技巧；嚴格掌握剖宮產指征，切實降低剖宮產率。⑤加強產后觀察：產后2 h是產后出血的高發(fā)期，陰道分娩產婦應在產房內密切觀察，剖宮產孕婦回病房后，護士應加強這一時段的密切觀察，鼓勵產房排空膀胱，及時準確的進行子宮收縮和陰道出血情況檢查，發(fā)現異常及時處理。⑥提高醫(yī)務人員技術水平：加強培訓，做好初級醫(yī)生的帶教工作，提高業(yè)務知識水平的同時，也加強實踐能力，同時提高對出血量評估的準確性。

本研究結果提示，多次妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤粘連/植入/殘留、宮縮乏力和巨大兒是產后出血的顯著性危險因素（P<0.05），醫(yī)師與孕應重視高危因素的術前診斷、預防與術后處理，從而降低產后出血率[15]。

綜上所述，高齡孕產婦發(fā)生妊娠期合并癥和并發(fā)癥的概率較高，應加強對其妊娠期的體征監(jiān)測，加強保健意識與健康檢查，并通過飲食、心理及藥物等方面的綜合干預以減少產后出血發(fā)生的危險因素。

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（收稿日期：2018-01-25 本文編輯：崔建中）