李芳

【摘 要】目的：觀察分析臨床藥師對心力衰竭合并房顫患者的藥學服務。方法：以1例心力衰竭合并房顫患者為研究對象，針對其用藥情況制定優(yōu)化意見，并分析藥學服務內容。結果：通過臨床藥師有效的藥學服務提高了心力衰竭合并房顫患者用藥的安全性，有助于其康復進程的加快。結論：臨床藥師規(guī)范的藥學服務有助于治療效果的提升。

【關鍵詞】心力衰竭；房顫；藥學

【中圖分類號】

R851.6 【文獻標志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2018）12-060-02

心力衰竭是各類心臟疾病的嚴重階段，在合并房顫時，病情更為嚴重，通常可采用的治療干預措施包括強心、利尿、抗凝以及控制心率等。本次研究基于1例心力衰竭合并房顫患者的病例，針對其藥物治療過程中藥師建議，分析了臨床藥師在為為醫(yī)師提供藥學信息與患者出院指導方面的注意事項。

1 病例介紹

患者，女，68歲，因長期活動胸悶（4年），加重5d后，于2017年5月21日入院。其病程初期，胸悶氣短，無胸痛問題，近1年時間內，頻繁出現(xiàn)，勞累及激動后，容易產生上述癥狀，休息1h后情況略有改善。于入院5d前感冒，癥狀加重，休息后情況無明顯好轉，日均排尿量減少，下肢浮腫，經過體格檢查與心臟彩色多普勒超聲診斷，確診為心力衰竭合并房顫。確診后行強心、利尿、抗凝以及控制心率治療干預，病情緩解并出院。

2 藥物治療選擇

房顫：針對患者產生栓塞的風險，采用控制心率與預防栓塞等措施，由于該患者為非瓣膜疾病行房顫，高齡且重度心衰，故行抗栓塞抗凝措施干預。選用華法林進行抗凝治療，治療目標為INR1.6～2.5，并于患者心率恢復后，持續(xù)性進行抗凝治療，避免由于房顫而引發(fā)栓塞。

由于患者為房顫合并重度心衰，故禁止選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，患者入院時經檢測確定其心功能為IV級，暫時不宜選用β受體拮抗劑。故首先選用洋地黃等藥物強心，利用胺碘酮控制好患者心率，并通過對患者血壓以及心衰情況的動態(tài)化監(jiān)控，及時對給藥劑量進行調整。另外，由于患者并發(fā)房顫，故在心率控制上根據(jù)寬松原則，對控制目標進行設置。本次以患者靜息狀態(tài)心率為80次/min，輕度運動狀態(tài)<100次/min為控制目標。

按照心力衰竭分級（NYHA）將患者確定為IV級，由于患者有排尿量減少，下肢浮腫，存在水鈉潴留現(xiàn)象，故給以利尿干預，通過靜脈注冊利尿劑，患者情況明顯好轉。同時，選用地高辛片治療患者心功能不全與房顫，利用螺內酯盡可能提高患者存活率，達到保鉀與利尿協(xié)同作用的效果。

3 藥物治療優(yōu)化

該患者在口服華法林4d后，INR值上升為3.87，臨床藥師考慮其他藥物合同影響，確定與合用胺碘酮有關。華法林體內代謝途徑需CYP2C9作用，在合用胺碘酮的情況下，其會抑制CYP2C9活性，將降低華法林代謝效率，減弱其抗凝效果。由于患者INR值上升為3.87，不屬于2～3正常區(qū)間，故可暫時停用華法林，選用維生素K1拮抗，于停用華法林2d后，患者INR值下降到2.5，故考慮重新選用抗凝措施。臨床藥師建議選用藥動學與藥代學穩(wěn)定的其他藥物定量使用，口服抗凝藥物。入院治療9d后，患者產生嘔吐、反胃等不良反應，地高辛血藥濃度為2.2ng/ml，大于中毒劑量，故給予苯妥英鈉片干預?？紤]到胺碘酮與地高辛聯(lián)合使用導致地高辛排泄減少，且患者心率已經達到控制目標，故停用地高辛。此后，患者未見其他不良癥狀，經藥物干預心力衰竭、房顫情況明顯好轉，達到出院標準。

4 臨床藥師藥學服務

4.1 為醫(yī)師提供藥學信息 要考慮到華法林的代謝途徑與胺碘酮對CYP2C9抑制作用，在使用華法林的過程中，有必要加強對患者INR值的監(jiān)測工作，另外胺碘酮也會抑制地高辛的排出，增加其血藥濃度，故有必要加強地高辛血藥濃度監(jiān)測，當其濃度大于2.0ng/m，應考慮停用地高辛，避免患者中毒。華法林安全用藥范圍為INR處于（2～3）之間，在患者口服后，受劑量影響，其效果一般會出現(xiàn)在2～7d，要想盡快達到抗凝效果，應該同時給以肝素干預。另外對于老年患者，有必要對華法林的攝入劑量進 醒細窨刂疲話鬩？～5mg/d為宜。在達到治療目標后，應該每周檢測INR值3次，在保持穩(wěn)定后，方可適量減少次數(shù)，在重新調節(jié)華法林攝入劑量時，需要再次密切監(jiān)控，確?；颊逫NR值處于正常范圍。

4.2 為出院患者提供用藥指導 患者出院時，臨床藥師已經告知其與家屬抗凝措施與定期監(jiān)測的價值，并重點強調患者應該嚴格遵照醫(yī)囑持續(xù)性的服用華法林，同時為其制定定期監(jiān)測INR的時間安排，并做好記錄，一次保障患者的用藥安全。同時，需要對患者的膳食攝入情況進行控制，要告知患者短期之內不應該攝入含有維生素K較多的食物，以保證華法林的服用效果。并為患者列出食用禁忌單，如洋蔥、人參、蛋黃、白果等對華法林藥效有影響的食物，確?；颊卟粫L時間食用，叮囑患者禁酒，控制活動量，避免出血。此外，還需告知患者用藥后嚴重的不良反應類別，包括惡心、嘔吐、食欲下降、瘀斑等，確保其在情況嚴重時能夠及時就醫(yī)治療，保障患者的用藥安全。

5 總結

綜上所述，心力衰竭合并房顫患者在臨床合并用藥的過程中，可能出現(xiàn)一定的不良反應，藥物聯(lián)合作用下可能出現(xiàn)中毒問題，故臨床藥師應該加強對藥物使用過程的指導工作，并為醫(yī)師提供必要的藥學信息，輔助其優(yōu)化用藥方案。同時還應加強患者出院用藥指導工作，告知其相應的注意事項，保障患者的用藥的安全性與合理性，加快患者的康復進程，提高其生命質量。

參考文獻

[1] 安琳娜， 王鈺博， 徐佩茹. 臨床藥師對心力衰竭、房顫合并慢性阻塞性肺疾病患者的藥學服務[J]. 中國合理用藥探索， 2017， 14（2）：67-70.

[2] 高森， 郭冰麗. 臨床藥師參與心力衰竭合并房顫患者的藥學監(jiān)護與用藥優(yōu)化[J]. 基層醫(yī)學論壇， 2018（4）：466-468.

[3] 黃天文. 心力衰竭合并房顫患者的藥學監(jiān)護[J]. 中西醫(yī)結合心血管病電子雜志， 2014（10）：82-83.

[4] 馮峰. 臨床藥師對風心病伴房顫、心力衰竭合并利尿劑抵抗患者的藥學監(jiān)護[J]. 海峽藥學， 2017（12）：232-235.