李曉東，郝春艷

(錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121001)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是急性低氧性呼吸衰竭最常見的原因，重癥患者中ARDS 的發(fā)生率高達10%，病死率持續(xù)高達40%[1]。氣管插管作為搶救ARDS患者的有效手段，而盡早拔除氣管插管是臨床治療和護理的最終目的，但是部分患者會出現(xiàn)拔管脫機后出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者會再次發(fā)生呼吸衰竭而重新插管上機，增加呼吸機相關(guān)性肺炎的機率，亦增加了患者的住院時間和醫(yī)療費用，有研究報道再插管率為15.0%～21.3%[2]。本文研究了HFNC對ARDS患者脫機拔管后再插管率的影響，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至 2018年1月，我院ICU收治的90例ARDS機械通氣治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；插管時間大于7 d；年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：大片肺不張、自發(fā)性氣胸、急性肺栓塞以及頸髓損傷和周圍神經(jīng)病變等患者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中試驗組46例，對照組44例。研究過程中因出現(xiàn)死亡、放棄治療的患者剔除本研究，最后試驗組入選38例，男性21例，女性17例，平均年齡(65.21±1.28)歲；對照組入選40例，男性26例，女性14例，平均年齡(65.92±7.41)歲?；A(chǔ)疾病分別為呼吸系統(tǒng)疾病24例，外科術(shù)后46例，心腦血管疾病10例，所有入選患者，取得其本人或家屬的知情同意，并簽署知情同意書，兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及治療等資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療及護理。(1)護理措施：兩組患者均選用低壓高容型氣管插管，病情允許情況下，患者床頭均抬高30°～45°，氣囊壓力每4小時監(jiān)測1次，保持壓力在25～30 cmH2O，每日對患者進行4次口腔護理，每2小時為患者翻身、叩背1 次，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時間<15 s，所有患者均選用一次性細菌過濾器及一次性呼吸機管路；(2)操作：在原發(fā)病得到控制后，每日評估患者撤機指征，符合撤機標(biāo)準(zhǔn)時給予拔管，拔管后兩組患者均進行30～120 min的自主呼吸試驗(低水平PSV，PSV=8 cmH2O，PEEP≤5 cmH2O，F(xiàn)IO2≤40%)。自主呼吸試驗通過后，給予兩種方式吸氧。試驗組給予經(jīng)鼻高流量裝置吸氧，吸入氣體流量5～8 L/min，氧濃度40%，并根據(jù)氧飽和度情況進行調(diào)節(jié)。對照組給予常規(guī)吸氧方式，面罩氧流量控制在5～8 L/min或鼻導(dǎo)管氧流量控制在3～5 L/min，同時根據(jù)氧飽和度進行調(diào)節(jié)。若兩種吸氧方式均不能改善患者癥狀需重新插管行有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo)及再次插管標(biāo)準(zhǔn)

(1)觀察指標(biāo)。一般資料:年齡、性別、基礎(chǔ)疾??；輔助檢查：血氣分析；再插管率；(2)再次插管標(biāo)準(zhǔn)。在治療過程中出現(xiàn)明顯胸悶、出汗和發(fā)紺．心率增快>20次/分鐘或RR>35次/分鐘或血壓升高>20 mmHg；血氣分析顯示PC02上升>10 mmHg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的一般資料比較。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者吸氧后的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓及呼吸頻率情況的比較 試驗組在吸氧后24 h氧合指數(shù)高于對照組，二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者吸氧后情況比較

注：與對照組比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

兩組患者不同吸氧方式下重新插管率的比較，試驗組38例患者其中3例患者在拔管24 h后重新插管，再插管率為7.9%；對照組40例患者其中10例患者在拔管24 h后重新插管，再插管率為25.0%，對照組的再插管率較試驗組明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.11，P<0.05),見表3。

表3 兩組患者再插管率的比較(%)

3 討 論

經(jīng)鼻高流量吸氧裝置 (HFNC)作為一種新型氧療方式，已廣泛用于小兒呼吸衰竭[3]，成人報道逐漸增加。因此本文對HFNC的治療效果進行了研究，比較了HFNC患者與常規(guī)吸氧患者的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓和呼吸頻率，結(jié)果表明兩組患者的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓和呼吸頻率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，HFNC 的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)吸氧。HFNC以高流量輸送空氧混合氣體，持續(xù)沖刷鼻咽部無效腔，減少重復(fù)呼吸，防止CO2潴留[4]，在同樣的每分鐘通氣量基礎(chǔ)上，高流量吸氧能降低呼吸死腔量，從而提高肺泡通氣量，提高了氧合指數(shù)，降低了二氧化碳分壓和呼吸頻率[5]。ARDS患者存在不同程度的肺泡萎陷，主要是由肺部炎癥和水腫導(dǎo)致，PEEP對ARDS患者具有保護作用，并能保持肺開放，維持最低呼氣末容積的同時應(yīng)用PEEP可避免廣泛的肺泡水腫。研究顯示，當(dāng)HFNC能夠提供相同的呼氣末正壓時，與PEEP有著類似的效果，使呼氣末肺容積上升，塌陷的肺泡復(fù)張[6]，從而改善氧合。HFNC通過產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓機械性擴張鼻咽部，從而減少吸氣阻力，吸氣阻力減少可進一步減少呼吸做功[7]。另外HFNC相對于常規(guī)的吸氧方式對氣道可產(chǎn)生良好的濕化作用，HENC的加溫加濕裝置管路內(nèi)的加熱導(dǎo)絲，使干燥氣體加溫接近正常的呼吸道生理狀態(tài)，有效的稀釋痰液，保證氣道黏膜上的纖毛運動活躍，促進氣道分泌物排出，改善了通氣/血流比例和氧合，保持正常的呼吸功能[8]。國外研究報道，通過常規(guī)濕化瓶吸氧的29%患者耐受性較差，因重度不適放棄治療[9]，本文并未比較兩組吸氧方式的耐受性及舒適性，但Roca[10]等發(fā)現(xiàn)，拔管后患者在使用HFNC的過程中可提高耐受性及舒適性。

本研究結(jié)果表明，HFNC是一種安全有效的治療方式，合理應(yīng)用HFNC可提高ARDS患者脫機拔管后的氧合指數(shù)，降低呼吸頻率和二氧化碳分壓，進而降低ARDS患者脫機拔管后的再插管率，可作為該類患者脫機拔管后的一種呼吸支持的選擇。