李玉瓊 李雪娟 李成玲

（宜賓市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 四川 宜賓 644000）

全球心肌梗死發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，其起病急，病情進展迅速且難以預(yù)料，并發(fā)癥多，病死率高，需要緊急救治[1]。盡早開通阻塞的血管，才能提高患者的生存率，提高患者的生活質(zhì)量。正確診斷、治療和護理，是提高治愈率的關(guān)鍵[2]。尤其是冠狀動脈介入治療，對挽救瀕死心肌，縮小梗死面積有重要意義，并能防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示，通過改變護理模式、提供綜合護理和預(yù)見性護理措施等均具有較好的臨床效果[3]。提高急性心肌梗死患者的生存率及其之后生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于盡快開通血管。而急診介入治療前的預(yù)見性護理措施，是以減少術(shù)前準(zhǔn)備工作所消耗的時間為目標(biāo)，為患者的贏得寶貴的時間[4]。本研究是探討預(yù)見性護理對急性心肌梗死患者行急診PCI治療血管再通時間的影響，以期預(yù)見性護理能縮短急性心肌梗死介入治療患者血管再通時間，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低住院費用，改善患者生存質(zhì)量，提高患者滿意度。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性方法分析2015年7月—2016年12月入我科治療的99例急性心肌梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國2007年急性心肌梗死治療指南規(guī)定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時間小于12小時的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛≥30min；（2）心電圖相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；（3）cTnI高于正常值2倍以上。以上符合兩條者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心臟破裂、室間隔穿孔、腱索斷裂等需外科治療的患者；（2）伴肝腎功能障礙，嚴(yán)重感染，出血，腦血管意外，精神心理疾病及其他嚴(yán)重全身疾病的患者；（3）依從性差，不配合治療的患者。

入組的99例急性心肌梗死患者病歷資料（所有研究內(nèi)容均獲得了患者及家屬的知情同意），其中男性80例，女性19例，平均64.7歲。按接受護理方法的不同分為兩組，其中接受常規(guī)護理的40例為常規(guī)護理組（2015年7月—2016年3月），男性30例，女10例，年齡40～82歲，平均（61.1±3.40）歲；接受預(yù)見性護理的59例設(shè)為預(yù)見性護理組（2016年4月—2016年12月），其中男性50例，女性9例，年齡38～85歲，平均（59.7±5.26）歲。

1.2 護理方法

兩組患者均給予監(jiān)測生命體征，落實基礎(chǔ)護理及危重患者的常規(guī)護理做好消毒隔離工作，及時遵醫(yī)囑用藥，并觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。常規(guī)護理 是患者入院后，護士按上述方法遵照醫(yī)生醫(yī)囑進行相應(yīng)的常規(guī)護理，而預(yù)見性護理是在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，通過對急性心肌梗死患者行急診介入治療的術(shù)前工作流程進行逐點梳理，針對每個環(huán)節(jié)可能存在的不足提出改進，給予預(yù)見性的護理措施，應(yīng)用到急性心肌梗死介入治療患者護理中。

（1）預(yù)見性護理的管理方法

①成立心肌梗死護理團隊，梳理急診PCI患者術(shù)前護理各環(huán)節(jié)，找出存在的不足及需要行預(yù)見性護理的點。②針對可改善的環(huán)節(jié)，召集護士進行分析討論，制定改進措施，規(guī)范術(shù)前相關(guān)護理流程及制度，并反復(fù)培訓(xùn)，使護理人員對理論、操作達到100%熟練掌握。并模擬演練急診介入治療術(shù)前護理工作流程，考察護士在流程中存在的問題，及時整改，使護士能熟練掌握急診介入治療的護理方法及流程，根據(jù)需要能做出預(yù)見性護理。③護理過程中，加強與醫(yī)生溝通，提高醫(yī)護合作度，發(fā)現(xiàn)問題時及時改正。④每日由胸痛中心專職人員對進行數(shù)據(jù)收集及效果評估，對存在的問題及不足及時給予改進。

（2）預(yù)見性護理的具體措施

①成立專門針對的急性心肌梗死救治的醫(yī)護團隊，規(guī)范急性心肌梗死預(yù)見性護理流程，并進行培訓(xùn)、考核，從臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)，不斷完善規(guī)范護理流程，提高護理技術(shù)。②院前運用扁鵲飛救系統(tǒng)及時將患者的相關(guān)信息實時傳輸?shù)街行尼t(yī)院，使?？漆t(yī)生能及時了解病情，提前做好手術(shù)等相應(yīng)的準(zhǔn)備，使救治時間盡量前移。③患者入院后或發(fā)病時，護士立即通知醫(yī)生查看病情，快速完成患者心電圖描記，減少診斷時間。④護士預(yù)見性做好采集心肌標(biāo)志物的準(zhǔn)備，快速檢測心肌壞死標(biāo)志物，為診斷提供依據(jù)。⑤患者確診心肌梗死后，護士熟練安排時間，迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)備溶栓藥物，并迅速做好術(shù)前備皮、宣教等，最短時間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。⑥科室將雙聯(lián)抗血小板藥物包裝成“一包藥”備用，有利于患者快速服用。⑦護士指導(dǎo)患者進行嚼服或?qū)⒓本人幬锬コ煞勰┖笪狗?，以快速達到藥物療效的目的。⑧急診術(shù)前常規(guī)進行患者腹股溝及會陰部備皮，以備行介入術(shù)。⑨左上肢留置針穿刺建立靜脈通道，為介入手術(shù)留出右上肢。⑩網(wǎng)絡(luò)心電圖機呈開啟備用狀態(tài)，且將心電導(dǎo)線保持好清理的狀態(tài)備用，以提高心電圖描記速度。11術(shù)前護理所需的采血針及試管、備皮包、肌鈣蛋白測試所需用物等放置在方便易取的地方備用，并安排專人每天檢查，減少護士準(zhǔn)備用物的時間。12患者一旦確診心肌梗死，護士在完成術(shù)前準(zhǔn)備的同時，提前安排轉(zhuǎn)運人員、平車和電梯管理人員等環(huán)節(jié)，盡量減少轉(zhuǎn)運至介入室的時間。

1.3 評價指標(biāo)及工具

（1）首份心電圖時間：醫(yī)務(wù)人員首次接觸患者到心電圖完成時間。

（2）肌鈣蛋白報告時間：護士采完血標(biāo)本到肌鈣蛋白出報告的時間。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備完成時間：醫(yī)生下手術(shù)醫(yī)囑到患者入手術(shù)室的時間。

（4）血管開通時間：醫(yī)務(wù)人員首次接觸患者到手術(shù)開通血管的時間。

（5）對護理的滿意度：采用自制問卷調(diào)查表，對患者行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件完成。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過1例柯爾莫哥洛夫-斯米爾諾夫檢驗驗證其正態(tài)性假設(shè)，Student’s t檢驗用于定量變量的比較：包括首份心電圖時間，肌鈣蛋白報告時間、術(shù)前準(zhǔn)備完成時間、冠狀動脈再開通的時間。分類變量通過χ2檢驗或Fisher確切概率法完成：包括性別、年齡、合并疾病、患者對護理的滿意度。統(tǒng)計顯著性差異水平設(shè)定在一個雙向的P值（0.05）。

2.結(jié)果

2.1 常規(guī)護理與預(yù)見性護理時間相關(guān)的比較（表1）

表1 常規(guī)護理與預(yù)見性護理組時間相關(guān)的比較（±s，分鐘）

表1 常規(guī)護理與預(yù)見性護理組時間相關(guān)的比較（±s，分鐘）

變量 心電圖完成時間肌鈣蛋白出報告時間術(shù)前準(zhǔn)備完成時間梗塞血管再開通時間常規(guī)組（N=40） 16.93±12.59 63.3±94.2 52.88±31.37 122.88±46.41預(yù)見組（N=59） 6.61±5.54 18.54±2.38 31.47±18.31 76.78±34.58 t值 4.851 3.072 3.839 5.66 χ2 1.066 4.347 3.158 4.515 P值 0.002 0.001 0.001 0.004

2.2 常規(guī)護理與預(yù)見性護理對對護理的滿意度的比較（表2）

表2 常規(guī)護理與預(yù)見性護理組護理的滿意度的比較[n（%）]

2.3 常規(guī)護理與預(yù)見性護理組護理的住院天數(shù)比較

表3 常規(guī)護理與預(yù)見性護理組護理的住院天數(shù)比較（±s）

表3 常規(guī)護理與預(yù)見性護理組護理的住院天數(shù)比較（±s）

變量 住院天數(shù)常規(guī)組（n=40） 13.38±4.07預(yù)見組（n=59） 10.00±2.55 t值 4.656 P值 ＜0.05

3.討論

心肌梗死是指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血流急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死[5]。病人常表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血肌鈣蛋白升高以及心電圖出現(xiàn)急性損傷、缺血和壞死的特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。護理干預(yù)在心肌梗死預(yù)防和康復(fù)中具有重要地位，但常規(guī)護理效果較差[6]。預(yù)見性護理干預(yù)模式最早由西方學(xué)者提出，近年在我國各大醫(yī)院應(yīng)用廣泛并取得了一定的成效，且一直在護理管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用[7]。它是護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險，從而采取及時有效地護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。具體而言，對每種疾病的發(fā)生、發(fā)展及病情變化規(guī)律，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及現(xiàn)存的和潛在的護理危險問題，對患者的身心狀況、病情嚴(yán)重程度做出評估，從而提出預(yù)見性護理措施。尤其是面對急危重癥患者，其病情變化發(fā)展迅速，需要護士能夠及時準(zhǔn)確并有預(yù)見性地做出正確的決策。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護理組首次心電圖完成時間，肌鈣蛋白出報告時間，術(shù)前準(zhǔn)備完成時間，梗塞血管再開通時間低于常規(guī)護理組（P＜0.05），且預(yù)見性護理組患者滿意度（P＜0.05）明顯優(yōu)于常規(guī)護理組，預(yù)見性護理組患者住院時間短于常規(guī)組（P＜0.05），提示預(yù)見性護理組干預(yù)急性心肌梗死患者具有良好的護理效果。預(yù)見性護理針對急性心肌梗死行介入治療的患者，通過預(yù)見性護理措施及時有效落實后，最終縮短了患者血管再通時間，為挽救缺血壞死的心肌贏得了寶貴的時間，從而減少患者并發(fā)癥，提高搶救成功率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減少住院時間，因而也降低了患者住院費用。從研究結(jié)果顯示，運用預(yù)見性護理的方法，能平均降低每位急性心肌梗死急診介入治療患者住院天數(shù)3～4天，節(jié)約醫(yī)療費用3000～4000元人民幣。同時通過預(yù)見性護理，向患者講解誘發(fā)心肌梗死危險因素及梗死血管對患者的危害，讓患者及家屬積極配合治療、手術(shù)及護理，對心肌梗塞的發(fā)病因素，預(yù)防方案也有較好的了解及掌握。兩組之間患者滿意度也存在差異，說明預(yù)見性護理干預(yù)患者可緩解不良情緒，減輕患者心理壓力，建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低焦慮和抑郁等不良情緒，提高其與醫(yī)生護士的配合度。

4.結(jié)論

預(yù)見性護理在縮短急性心肌梗死介入治療患者血管再通時間中的有較高的應(yīng)用價值，臨床護理工作中應(yīng)熟練掌握該方法，從而提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低患者住院費用，改善患者生存質(zhì)量。