黃均雄

（廣西北海市中醫(yī)醫(yī)院骨科 廣西 北海 536000）

選取本科2015年4月—2017年3月期間收治的7例NeerⅣ型肱骨近端骨折患者，旨在探討人工肱骨頭置換術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取NeerⅣ型肱骨近端骨折7例，其中男3例，女4例，年齡68～86歲，平均（72.4±2.1）歲。致傷原因：跌倒傷4例，車禍傷3例；根據(jù)骨折的位置，Neer分型為Ⅳ型。其中4例選用骨水泥Bigliani裝配式、頭厚度可調(diào)的人工肱骨頭假體（Zimmer公司生產(chǎn)），此假體為組合式假體，可依據(jù)肱骨近端的截骨面形狀，選擇適宜的假柄的長度和直徑。3例用的是北京春立公司產(chǎn)品非組配假體。

1.2 手術(shù)方法

采用常規(guī)全麻，肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路后分離并保護頭靜脈，沿三角肌和胸肌間隙進入，切斷肱二頭肌端頭和喙肩韌帶，打開關(guān)節(jié)囊，暴露肱骨近端骨折和大小結(jié)節(jié)。術(shù)中可見粉碎的肱骨頭，大小結(jié)節(jié)骨分離，肱骨頭游離。取出肱骨頭及小骨碎片，注意不能為了精細而加重肩袖損害。由小到大逐步擴髓后，安裝適宜大小的試模假體，確定后傾角度、假體高度和關(guān)節(jié)活動度等。置入骨水泥以填充骨髓腔，安裝選好的關(guān)節(jié)假體，后傾30～40o；深度以大小結(jié)節(jié)能良好復(fù)位為準。將大小結(jié)節(jié)連同肩袖用縫線經(jīng)假體側(cè)翼上端的固定孔固定于肱骨干，肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，修補破損關(guān)節(jié)囊和肩袖，常規(guī)留置膠管引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天開始康復(fù)訓練，6周內(nèi)行被動關(guān)節(jié)康復(fù)練習，X線片檢查可見重建的大小骨結(jié)節(jié)愈合即逐漸開展主動活動訓練；若骨折愈合不滿意，則先被動活動，循序漸進，不可為盲目加快康復(fù)訓練進展過早開展主動活動，避免引起疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。康復(fù)訓練需維持至術(shù)后1年。

2.結(jié)果

本研究中共隨訪1～5年，平均隨訪2年，無失訪病例。采用美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師學會肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（ASES）評定臨床療效：該系統(tǒng)由包括疼痛和生活功能兩個維度，各占50%，總分100分。分數(shù)越高則表示肩關(guān)節(jié)功能越好。本研究中，所有患肩術(shù)后的疼痛癥狀均不明顯，日常生活能力恢復(fù)較好，而外展與上舉稍受限，無一例出現(xiàn)明顯假體分離、下沉等并發(fā)癥。

3.討論

3.1 適應(yīng)癥

復(fù)雜肱骨近端骨折的治療原則是緩解患者的疼痛，并盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[1]。具體治療方案需根據(jù)骨折粉碎移位、骨折部位血運破壞程度及患者骨質(zhì)疏松情況來確定。故臨床上，需根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果并綜合考量各方面因素，嚴格把握人工肱骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證。

筆者認為，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征為：（1）四部分骨折，尤其是四部分骨折伴有脫位；（2）解剖頸骨折且不能應(yīng)用內(nèi)固定者；（3）肱骨頭劈裂骨折或壓縮塌陷骨折；（4）粉碎性骨折且伴有重度骨質(zhì)疏松的三部分骨折；（5）患者高齡強烈要求盡早減輕疼痛及生活自理者。

3.2 手術(shù)要點及注意事項

3.2.1 麻醉和體位

建議采用全麻。取沙灘椅臥位，采用頭架固定頭部，將患肩稍懸于床外，上肢消毒后用無菌巾包裹。

3.2.2 手術(shù)入路

取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路。有兩個路徑：（1）三角肌與胸大肌間進入；（2）劈開內(nèi)側(cè)小部份三角肌進入。

3.2.3 假體安裝

（1）后傾角 過往研究[2]指出肱骨頭假體安裝需存在20°～40°后傾角。筆者認為采用人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，應(yīng)綜合患者具體情況選擇個性化的手術(shù)方案，如患者伴肩關(guān)節(jié)前脫位及肩關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)損傷，后傾角可增加5°～10°；如伴有肩關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)被破壞，后傾角需減少5°～10°，避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動障礙或脫位。通過多項報道以及筆者臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，30°左右后傾角在假體安放時較為適宜。

（2）假體高度 若假體安裝過高易發(fā)生撞擊且減小肩關(guān)節(jié)最大外展角，可能在于上肢外展時肩關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊緊張限制了其外展功能。

本研究認為肱骨頭假體安裝時高度可以這樣把握，將骨折后的外科頸殘端灣曲部份用咬骨鉗完全去除，與插入后肱骨頭下緣相貼，就是安裝所要求的高度，術(shù)后拍片肱骨頭假體應(yīng)高出大結(jié)節(jié)6～8mm為宜。

3.3 康復(fù)訓練

第1階段：術(shù)后24h內(nèi)進行鐘擺活動、仰臥位為主的前屈上舉和被動外旋訓練，應(yīng)嚴格按術(shù)中記錄的活動范圍控制活動度。3～4周后可行肩部三角肌的等長收縮練習。

第2階段：術(shù)后6周的X線片檢查顯示愈合良好，則進行主動活動、抗阻和牽拉訓練?；颊呷⊙雠P位，進行主動前屈上舉，后根據(jù)肌力恢復(fù)情況逐漸改為直立位的前屈上舉訓練?？稍趶椥钥噹Щ蚶ζ鞯妮o助下進行患肩的內(nèi)旋、外旋以及牽拉鍛煉，幫助恢復(fù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動度。

第3階段：術(shù)后3個月在保證患肩關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的前提下加強訓練，旨在最大程度地幫助患肩恢復(fù)肌力與活動度?？傮w的康復(fù)訓練需維持1年左右。

綜上所述，進行人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端粉碎骨折之前，需嚴格把握手術(shù)指征，根據(jù)患者具體情況選擇適宜的假體建肱骨的長度以及肱骨頭后傾角度，以保證大小結(jié)節(jié)良好固定促進骨愈合，并在術(shù)后配合科學、合理的康復(fù)鍛煉，有助于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。筆者認為肱骨頭假體置換術(shù)是目前治療肱骨近端骨折最簡便和有效的方法，尤其是老年想盡早恢復(fù)肢體活動者。