劉磊 馬軍（通訊作者） 王燮辰 汪靜 王旭垠 哈若水

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏 銀川 750000）

肝細(xì)胞癌在全球?qū)儆诘?個(gè)最常見的惡性腫瘤[1]，其預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)，在過去的幾十年中，各種影像學(xué)檢查應(yīng)用于肝臟腫瘤的檢測(cè)。核磁增強(qiáng)掃描和多排螺旋CT作為診斷肝惡性腫瘤重要檢查方法，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用非特異性造影劑仍然發(fā)揮著主要作用。然而，臨床對(duì)于診斷直徑小于2cm的小肝癌診斷仍存在一些問題。近年來，作為肝臟特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉核磁共振成像現(xiàn)在正在逐漸廣泛使用[2]。256層Brilliance iCT具有掃描快速、放射劑量低等優(yōu)點(diǎn)[3]。它可以精確顯示人體細(xì)小的正常結(jié)構(gòu)及各種病灶，并可多角度重建圖像，使病灶顯得更加清晰，對(duì)全身各臟器的微小腫瘤可以做出快速、準(zhǔn)確的診斷，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，本研究旨在對(duì)兩種檢查方式對(duì)小肝癌的診斷敏感性進(jìn)行評(píng)估。

1.資料與方法

從2012年10月到2016年12月，從手術(shù)患者在臨床或影像疑似HCC 120個(gè)病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在兩周內(nèi)，所有患者均進(jìn)行肝臟釓塞酸二鈉增強(qiáng)核磁共振檢查和256排螺旋CT增強(qiáng)掃描；（2）所有結(jié)節(jié)均有病理診斷結(jié)果（外科手術(shù)切除89例，B超或CT引導(dǎo)下穿刺活檢31例）。患者包括男性90人女性30人，年齡在20歲～86歲，肝硬化（n=83），乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化32例，丙型肝炎相關(guān)肝硬化24例，酒精性肝硬化8例。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒有4例。6例脂肪變性。20例正常。手術(shù)切除（n=89），CT或B超引導(dǎo)下穿刺活檢（n=31）。

病理診斷結(jié)果：88例HCC（肝細(xì)胞肝癌）；22例ICC（膽管細(xì)胞癌）；18例轉(zhuǎn)移瘤；2例血管瘤；4例（局灶性結(jié)節(jié)性增生）；3例A-P（肝動(dòng)脈-門靜脈分流）；2例膽管囊腺癌；1例包蟲??；4例增生結(jié)節(jié)；1例膿腫病例；1例慢性血腫病例，1例嗜酸性肉芽腫，1例再生結(jié)節(jié)，1例脂肪肝。

2.結(jié)果

149個(gè)結(jié)節(jié)中88結(jié)節(jié)為肝細(xì)胞癌并得到病理證實(shí)（88/149），其中高分化27例，中分化35例，低分化26例。采用Gd-EOBDTPA-MRI核磁和256層螺旋CT肝細(xì)胞癌敏感性分別為88.64%和70.45%；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑小于3cm，使用Gd-EOB-DTPA-MRI和256螺旋CT對(duì)于小于3cm肝癌分別為82.93%和60.98%。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑小于3cm，當(dāng)兩者結(jié)合時(shí)，對(duì)于小于2cm直徑的結(jié)節(jié)敏感性增加93.5%。

表1 兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確性比較（結(jié)節(jié)直徑小于3cm）

3.討論

近年來，肝臟特異性對(duì)比劑已被臨床認(rèn)可，并逐漸廣泛的應(yīng)用于臨床。釓塞酸二鈉為臨床診斷肝癌方面的特異性造影劑也有望進(jìn)一步發(fā)揮更重要的作用。釓塞酸二鈉（Primovist，先靈，柏林，德國(guó)）是一種新型的肝臟特異性對(duì)比劑。由于釓塞酸二鈉機(jī)制上是一種類似于細(xì)胞外的造影劑，所以其不但可以以動(dòng)態(tài)灌注成像評(píng)價(jià)腫瘤血管，而且可以使肝臟特異成像（肝膽相圖像）[2]。本研究顯示Gd-EOB-DTPA-MRI的診斷小肝癌具有較高的靈敏度（82.93%）。筆者認(rèn)為與以下原因有關(guān)：一方面，釓塞酸二鈉靜脈注射后約二十分鐘，肝細(xì)胞能特異性吸收該造影劑從而在肝細(xì)胞像期表現(xiàn)為高信號(hào)，而肝臟腫瘤尤其是肝臟惡性腫瘤，由于不具有肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，不能吸收該造影劑，因此表現(xiàn)為低信號(hào)。這種高低信號(hào)的對(duì)比增加了小病灶的檢出率。該藥物的吸收目前認(rèn)為是有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白介導(dǎo)的肝細(xì)胞特異性吸收的一個(gè)過程，釓塞酸二鈉60%由肝臟吸收排泄。另一方面，釓塞酸靜脈注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外間隙，由于其具有親脂性，有與人體血液中蛋白弱的結(jié)合力（10%），可以提高T1弛豫時(shí)間，有助于增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像顯示[3]。

典型的肝細(xì)胞肝癌使用Gd-EOB-DTPA-MRI成像動(dòng)脈期呈高信號(hào)并迅速在門靜脈期廓清。一些研究已經(jīng)證明在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像上，Gd-EOB-DTPA-MRI和傳統(tǒng)的肝細(xì)胞外間隙對(duì)比劑成像表現(xiàn)之間無差異，但在延遲期肝細(xì)胞像上，Gd-EOB-DTPA-MRI可以提高小病變的檢查率。

經(jīng)過此次的臨床研究分析，臨床中對(duì)于小肝癌患者采取256螺旋CT掃描和Gd-EOB-DTPA-MRI檢查均是可行的，但是Gd-EOB-DTPA-MRI檢查在肝癌病灶檢測(cè)工作的病灶檢出率明顯高于256增強(qiáng)掃描檢出率（χ2=8.94，P＜0.01）。研究顯示，256增強(qiáng)CT檢查病灶檢出率也是隨著患者病情狀況不同而發(fā)生變化，一般的情況下,動(dòng)脈早期對(duì)小肝癌檢出率相對(duì)較高，但仍低于Gd-EOB-DTPA-MRI 檢出率。本研究顯示，如果將兩種檢查方法有機(jī)結(jié)合將大大提高病灶的檢出率（敏感性93.5%）?？傊?，Gd-EOB-DTPA釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）作為肝臟特異性藥物，是一個(gè)臨床應(yīng)用的靶向磁共振成像(Gd-EOB-DTPA)對(duì)比劑，對(duì)直徑小于3cm的小肝癌的診斷具有更高的敏感性和特異性，通過本研究，我們認(rèn)為結(jié)合Gd-EOB-DTPAMRI增強(qiáng)檢查結(jié)合256多排螺旋CT檢查是檢測(cè)肝癌的比較合適的選擇。