林慧(通訊作者) 侯進(jìn) 陸新建 蔡琴 盛喬 瞿燕華 喬雪梅 陳美 潘春燕

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201311）

原發(fā)性高血壓病所引起的心腦血管并發(fā)癥目前已被公認(rèn)為嚴(yán)重的社會(huì)公共健康問題。而高血壓患者除了控制血壓水平的高低外，血壓波動(dòng)也是造成人體靶器官損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（24hABPM）顯示血壓晝夜節(jié)律紊亂可有力預(yù)示缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作[2]。研究表明，非杓型血壓患者心、腦、腎等靶器官損傷的幾率及嚴(yán)重程度會(huì)明顯增加[3]。體重指數(shù)（BMI）增加是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，尤其肥胖影響更大[4]。本研究旨在了解老年原發(fā)性高血壓患者體重指數(shù)與晝夜血壓節(jié)律的影響，為居民平穩(wěn)控制血壓，減少靶器官損傷提供依據(jù)。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在參加2016年大團(tuán)鎮(zhèn)老年健康體檢且患有原發(fā)性高血壓病的人群中，選取300例60至85周歲的患者作為研究對(duì)象。符合2010年中國高血壓防治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓，嚴(yán)重心律失常、心瓣膜疾病史，心肌梗塞病史；排除CT明確診斷的腦血管意外病史，精神異常，嚴(yán)重臟器損害及長期臥床者。其中，男性120例，女性180例，平均（71±7.10）歲。300例患者根據(jù)中國膳食指南（2007）中國體重指數(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為3組：正常體重組：18.5≤BMI＜23.9，男40例，女73例，年齡60～85歲，平均（71.45±6.81）歲；超重組：24≤BMI＜28，男65歲，女78歲，年齡60～85歲，平均（70.83±7.40）歲；肥胖組：BMI≥28，男15例，女29例，年齡60～85歲，平均（71.82±6.92）歲。三組年齡、性別、用藥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 收集入選300例患者的基本信息，包括：①一般情況（如：性別、年齡、居住地、健康狀況、家族史等）；②與高血壓相關(guān)資料（吸煙、飲酒、高鈉飲食）；③體格檢查包括：血壓（mmHg）、身高（cm）、體重（kg）等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。

1.2.2 監(jiān)測方法：所有入選患者使用迪姆DMS-ABP2型無創(chuàng)、便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24hABPM檢測。晝間（06:01～22:00）每30min測量血壓1次，夜間（22:01～06:00）每30min測量血壓1次。測量24h、白晝、夜間三個(gè)時(shí)段的平均收縮壓、平均舒張壓、平均動(dòng)脈壓及晝夜血壓下降率，記錄時(shí)間≥24小時(shí)，24h ABPM成功率≥85%有效。監(jiān)測期間避免情緒激動(dòng)、焦慮、劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠質(zhì)量較差者不納入研究組內(nèi)。

1.2.3 觀察指標(biāo)：記錄原始數(shù)據(jù)參數(shù)指標(biāo)：①24小時(shí)平均收縮壓（24hSBP）、舒張壓（24hDBP）、脈壓（24hPP）；②晝間平均收縮壓（dSBP）、舒張壓（dDBP）、脈壓（dPP）；③夜間平均收縮壓（nSBP）、舒張壓（nDBP）、脈壓（nPP）；④晝夜平均收縮壓下降率（SBPF），晝夜平均舒張壓下降率（DBPF）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 晝夜平均收縮壓下降率%=（白天平均收縮壓-晚上平均收縮壓）/白天平均收縮壓，晝夜平均舒張壓下降率%算法相同。依據(jù)SBPF指標(biāo)分為：反杓型（負(fù)值），非杓型（0%＜SBPF＜10%）、杓型（10%～20%）。

1.3.2 高血壓等級(jí)分組標(biāo)準(zhǔn)：①I級(jí)高血壓：收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg；②II級(jí)高血壓：收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg；③III級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組均數(shù)，多組間均數(shù)比較用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。影響非杓型、反杓型因素采用多分類反應(yīng)變量的Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組之間基本資料比較

正常、超重、肥胖三個(gè)組之間SBPF有顯著差異P＜0.01。高血壓分級(jí)頻數(shù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.01，食鹽攝入量3組間差異顯著P＜0.01。三組間性別、年齡、吸煙、飲酒及晝夜平均舒張壓下降率統(tǒng)計(jì)無差異。見表1。

表1 正常體重組，超重組，肥胖組之間基本信息比較

2.2 血壓晝夜節(jié)律

按照SBPF：分為杓3組，杓型為正常類型，比較BMI與各組異常率，見表2。

表2 晝夜平均收縮壓下降率與BMI三組之間比較[例（%）]

結(jié)果提示：三組間各型檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。超重組與肥胖組間非杓型、反杓型檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組與正常組比較非杓型檢出率有差異，肥胖組的反杓型檢出率與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與超重組比較無顯著差異。

2.3 Logistic回歸分析：

分析杓型、非杓型、反杓型SBPF與BMI之間的關(guān)系（定義：杓型=0，非杓型=1，反杓型=2），得OR（95%CI），結(jié)果見表3、表4。

表3 BMI與非杓型收縮壓下降率關(guān)系的多元logistic回歸分析

表4 BMI與反杓型收縮壓下降率關(guān)系的多元logistic回歸分析

通過以上結(jié)果提示，在調(diào)整了性別，年齡，高血壓分級(jí)，鹽攝入量，吸煙，飲酒等協(xié)變量后得出以下結(jié)論：（1）BMI與非杓型SBPF顯著性相關(guān)，為非杓型晝夜平均收縮壓下降率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；超重組發(fā)生非杓型SBPF是正常體重組的2.428倍，OR=2.428，95%CI：1.331～4.429，P=0.004；肥胖組發(fā)生非杓型SBPF是正常體重組的5.388倍，OR=5.388，95%CI：2.080～13.960，P=0.001。（2）BMI與反杓型SBPF顯著性相關(guān)；超重組發(fā)生反杓型SBPF是正常體重組的2.788倍，OR=2.788，95%CI：1.067～7.285，P=0.036；肥胖組發(fā)生反杓型SBPF是正常體重組的6.860倍，OR=6.860，95%CI：1.893～24.861，P=0.003。另外高血壓分型，III級(jí)高血壓組對(duì)比I級(jí)高血壓組發(fā)生反杓型概率更高，差異顯著（P=0.007）。

3.討論

目前血壓晝夜節(jié)律已成為判斷高血壓嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，有研究表明，晝夜血壓變異與靶器官損害密切相關(guān)，較血壓升高本身對(duì)靶器官的損害更為嚴(yán)重[5]。研究提示大團(tuán)鎮(zhèn)老年原發(fā)性高血壓患者非杓型包括反杓型高血壓比例達(dá)60%以上，明顯高于全人群25%[6]的比率，與張娟等對(duì)于血壓晝夜節(jié)律的影響因素分析相關(guān)研究結(jié)果基本一致[7]，表明60歲以上老年患者非杓型比例明顯增加，這種晝夜節(jié)律異常率增高可能與老年患者血管張力下降，彈性減弱，血管神經(jīng)調(diào)節(jié)反射敏感性下降有關(guān)[8]。

研究表明60%～70%的高血壓可能由肥胖引起[9]，BMI是影響血壓控制的重要因素[10]，本研究經(jīng)多分類Logistic回歸分析提示在調(diào)整了性別，年齡，高血壓分級(jí)，鹽攝入量，吸煙，飲酒等協(xié)變量后：BMI與非杓型SBPF顯著性相關(guān)，為非杓型晝夜平均收縮壓下降率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素；超重組、肥胖組非杓型、反杓型SBPF發(fā)生率明顯高于正常組，故在關(guān)注降壓的同時(shí)應(yīng)關(guān)注BMI指數(shù)，為平穩(wěn)降壓、改善晝夜血壓波動(dòng)，減少靶器官損傷提供依據(jù)。

綜上所述，對(duì)于超重及肥胖的原發(fā)性高血壓患者24hABPM可以及時(shí)了解血壓晝夜節(jié)律異常，從而為有效控制血壓，及時(shí)藥物調(diào)整晝夜節(jié)律異常，減少靶器官損傷提供幫助。