李春香 孫雅月

（南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院風濕免疫科 江蘇 宿遷 223800）

結(jié)締組織病（connective tissue disease CTD）是骨與關(guān)節(jié)以及肌肉、血管、皮膚等結(jié)締組織發(fā)生彌漫性病變的一組疾病總稱，其代表病種有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征等常見的風濕免疫病。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，治療方法及手段的不斷改進，生存率亦得到逐年提高，死亡原因亦有所變化，近年報道死因首位是感染。其中多重耐藥是感染的一部分，因本身疾病及多重耐藥對大部分藥物耐藥，給治療帶來挑戰(zhàn)，本文回顧分析我院2013年12月至2017年12月收住院合并多重耐藥的患者臨床資料，給結(jié)締組織病合并發(fā)熱患者，診治提供思路。

1.對象和方法

1.1 對象和方法

回顧性分析宿遷市人民醫(yī)院2013年12月至2017年12月住院收治的結(jié)締組織病合并多重耐藥5例患者的臨床資料，收集病史、用藥情況、并發(fā)臨床表現(xiàn)，分析在我院住院的結(jié)締組織病患者合并多重耐藥的情況。

1.2 定義

多重耐藥（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見MDRO包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯抗菌藥物腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/范耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計數(shù)資料以率（%）表示。

2.結(jié)果

表1 5例CTD合并多重耐藥病例一般資料

2.1 一般情況

有5例繼發(fā)多重耐藥，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，干燥綜合征2例，類風濕關(guān)節(jié)炎1例，均是女性，平均病程12.2年，平均年齡47.4歲。

2.2 耐藥性情況分析

3例敗血癥，3例泌尿系感染，其中有1例同時合并有泌尿系及敗血癥，3例泌尿系感染均是大腸埃希菌，3例敗血癥分別是人葡萄球菌亞種、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。5例患者多重耐藥均對替加環(huán)素敏感。其中有1例干燥綜合征患者反復發(fā)熱1年，曾至多處就診反復予激素加量，減至類似強的松20mg，病情反復，后尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均培養(yǎng)出耐藥菌，經(jīng)替加環(huán)素治療后臨床癥狀消失；1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，因高熱，與原發(fā)病復發(fā)不易鑒別，予激素加量聯(lián)合他克莫司治療后，高熱不退，后血培養(yǎng)表皮葡萄球菌，立即停用免疫抑制劑及激素減至平時維持量，予敏感藥治療后臨床緩解。

2.3 治療

替加環(huán)素治療后，臨床癥狀緩解。

3.討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征等是常見的彌漫性結(jié)締組織病。該組疾病常有多個系統(tǒng)器官受損，臨床表現(xiàn)復雜多樣，病程多呈慢性經(jīng)過，極易誤診、誤治。CTD患者本身合并感染的風險較高，同時治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物、生物制劑等，降低了抗感染的免疫力，增加感染的風險[2]。同時合并感染病原體多樣性和復雜性，死亡率極高，合并發(fā)熱時與原發(fā)病不易鑒別，治療難度大等特點。該組患者有二例患者，合并發(fā)熱時，考慮原發(fā)病復發(fā)，增加激素及免疫抑制治療力度，后臨床出現(xiàn)高熱不退，后行血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)提示多重耐藥，據(jù)藥敏選擇敏感抗生素、同時聯(lián)合營養(yǎng)支持治療后，臨床癥狀緩解。存在增加多重耐藥菌感染風險的多個高危因素時，積極完善病原學檢查，及早發(fā)現(xiàn)病原菌、以便早期診斷，及時治療。

該組患者對替加環(huán)素敏感，因其是新一代四環(huán)素類抗生素它是米諾環(huán)素的9位上添加叔丁基干氨酰胺基而成的米諾環(huán)素的半合成衍生物[3-4]。替加環(huán)素是當前臨床上較常見的一類甘氨酰環(huán)素類的抗菌藥物。在實際的治療過程中，替加環(huán)素中含有歐甘氨酰氨基，而這一物質(zhì)能夠取代米諾環(huán)素的第九位。而這一特點，實際上是不會見于半合成或是天然的四環(huán)素類抗生素。因此，在臨床治療時，使用替加環(huán)素治療因其特殊的生物學特點起到較好臨床治療效果。尤其是替加環(huán)素在實際的使用中，并不會因為核糖體保護或是外排機制而導致耐藥性，因此替加環(huán)素在實際的治療過程中，能夠起到較好的臨床療效。由于結(jié)構(gòu)的改變，使得它擁有廣譜抗菌、低耐藥的特點，它覆蓋臨床常見的革蘭氏陽性、陰性菌，厭氧菌及非典型病原體，同時因其價格偏貴，臨床未廣泛使用，所以對臨床常見的耐藥菌有良好的抗菌活性。

綜上所述，當前結(jié)締組織病出現(xiàn)反復發(fā)熱時，伴有感染多重高危因素時，積極完善病原學檢查，警惕多重耐藥的發(fā)生。因替加環(huán)素結(jié)構(gòu)的改變，臨床未廣泛使用，對部分多重耐藥菌仍有很強敏感性，對臨床常用抗生素治療無反應時，可作為一個選擇，同時積極關(guān)注藥敏情況，以期取得更好的療效。