許曉玲 杜毓 洪英極 王林碩 林東峰 林昆（通訊作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院 廣東 汕頭 515041）

（2 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室 廣東 汕頭 515041）

乳腺癌已成為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，對(duì)女性的健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。在我國，乳腺癌患者由于發(fā)病年齡相對(duì)較輕，治療時(shí)間較晚，所以造成晚期患者較多。有證據(jù)表明≤40歲的年輕乳腺癌患病后生活、工作和心理受到極大的影響，而且大部分患者處于黃金工作年齡與最佳生育年齡，對(duì)社會(huì)及家庭影響極大，近年來對(duì)年輕女性乳腺癌診斷治療的研究日益受到重視。本研究通過對(duì)某腫瘤醫(yī)院年輕乳腺癌患者的住院費(fèi)用進(jìn)行分析研究，找出影響住院費(fèi)用的主要因素，探索在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下該如何合理有效地控制年輕乳腺癌住院費(fèi)用，以達(dá)到減輕患者、家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

所有病例選取均來自2013年1月1日—2016年12月31日某腫瘤醫(yī)院首次收治住院的經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診女性年輕乳腺癌患者，主要疾病診斷為乳腺惡性腫瘤ICD-10：C50，所有患者均為該院收治并確診的首診年輕乳腺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病案首頁主要疾病診斷為乳腺惡性腫瘤ICD-10：C50；②患者年齡在40以下（包括40歲）的乳腺癌患者；③患者均為女性；④患者基本信息、臨床診斷、治療方案、病理診斷信息、費(fèi)用信息等可直接查詢病歷獲得且比較全面合理的。對(duì)信息不全或錯(cuò)誤的病例予以剔除，最終納入研究的有效病例290例。收集以下信息：①包括姓名、年齡、支付方式等；②患者住院情況，包括住院天數(shù)、入院年份、治療情況等；③費(fèi)用資料：收集患者住院總費(fèi)用和各單項(xiàng)住院費(fèi)用。

1.2 研究方法

對(duì)290例年輕乳腺癌患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，由專業(yè)人員采用根據(jù)所抽取病例的病案號(hào)查詢病歷，摘錄患者的姓名、年齡、臨床分期、支付方式、相關(guān)住院費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成等所有信息資料，所有信息資料均填入年輕乳腺癌患者資料表，并通過Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和保存。錄入方式采用雙人錄入，以確保信息來源并核對(duì)真實(shí)有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在Excel軟件中建立數(shù)據(jù)庫，再將Excel中數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS20軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。對(duì)研究對(duì)象的住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料以（±s）進(jìn)行描述，采用單因素方差分析進(jìn)行比較；采用多元逐步回歸分析篩選住院費(fèi)用的影響因素（進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)0.05，刪除標(biāo)準(zhǔn)0.10）?；貧w模型經(jīng)多元共線性診斷。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年輕乳腺癌住院費(fèi)用影響因素的量化方法見表1。

表1 年輕乳腺癌住院費(fèi)用影響因素的量化方法

2.結(jié)果

2.1 納入研究的年輕乳腺癌患者的基本情況

共納入研究對(duì)象有效病例290例，平均年齡（35.41±4.02）歲；平均住院天數(shù)20.80天；住院期間患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的占12.76%。見表2。

表2 年輕乳腺癌住院患者基本情況

2.2 年輕乳腺病人住院費(fèi)用及其構(gòu)成情況

病人平均住院費(fèi)用為17348.43±9234.55元，其中藥費(fèi)（西藥費(fèi)+中藥費(fèi)）為4982.58元。藥費(fèi)占比是平均總費(fèi)用的28.72%，仍然是年輕乳腺癌病人住院治療中最主要的費(fèi)用構(gòu)成部分。見表3。

表3 年輕乳腺癌病人住院平均費(fèi)用（元）

2.3 年輕乳腺癌患者住院費(fèi)用單因素分析

單因素分析結(jié)果表明：不同住院天數(shù)和是否進(jìn)行手術(shù)的病人之間，住院費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同類型年輕乳腺癌住院患者住院費(fèi)用比較（方差分析）

2.4 年輕乳腺癌患者住院費(fèi)用的相關(guān)因素分析

對(duì)住院費(fèi)用的可能影響因素進(jìn)行多元線性回歸，采取逐步回歸篩選所有自變量，分析結(jié)果表明是否手術(shù)、住院天數(shù)和治療情況是影響住院費(fèi)用的主要因素，結(jié)果見表5。

表5 年輕乳腺癌病人住院費(fèi)用影響因素的多元性回歸分析

回歸方程為：住院費(fèi)用Y=17163.03-8805.01 X5+8824.96 X3+1509.00 X4。

方程有意義（F=41.333，P＜0.001）；方程的R=0.550，R2=0.302，調(diào)整R2=0.295，提示此三個(gè)因素可能解釋住院費(fèi)用變化的29.5%。

共線性診斷（納入的三個(gè)自變量的容差分別為0.869，0.950，0.907，VIF分別為1.150，1.052，1.102）表明自變量間不存在共線性問題。

3.討論

由于我國人口數(shù)量龐大，雖然中國不屬于乳腺惡性腫瘤發(fā)病率高的國家，但乳腺癌患者尤其是年輕乳腺癌相對(duì)數(shù)量相當(dāng)龐大。根據(jù)相關(guān)研究指出年輕的乳腺癌患者往往具有較長的治療周期和較高的治療費(fèi)用，這給患者本身，家庭甚至社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著經(jīng)濟(jì)增長，物價(jià)水平必然逐步走高，醫(yī)療費(fèi)用也受物價(jià)指數(shù)影響。本文研究在不同年份未考慮物價(jià)因素（在去除了物價(jià)因素）的情況下進(jìn)行回顧性研究。

3.1 促進(jìn)合理用藥，減輕年輕乳腺癌患者的負(fù)擔(dān)

根據(jù)我國當(dāng)前醫(yī)療體制的特點(diǎn)，藥費(fèi)是住院費(fèi)用的主要組成部分，本研究也顯示相同的結(jié)論?；颊咚庂M(fèi)占比是平均總費(fèi)用的28.72%，高于其他項(xiàng)目的費(fèi)用。住院費(fèi)用中藥費(fèi)占比過高可能因?yàn)椴∪瞬∏閲?yán)重，治療費(fèi)用高，且抗腫瘤藥物價(jià)格昂貴[3]。其次，由于藥品流通體制缺陷導(dǎo)致我國藥品價(jià)格虛高問題突出；另外由于補(bǔ)償機(jī)制不完善，藥品加成成為醫(yī)院重要的利潤來源，這促使醫(yī)生為了追求收入而開大處方，開貴藥，這導(dǎo)致住院費(fèi)用和藥品比例較高，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療態(tài)度和用藥行為變得不端正。因此國家應(yīng)建立和完善管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院用藥的監(jiān)管，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，端正醫(yī)生的醫(yī)療態(tài)度和用藥行為，定期開展處方審查工作，促進(jìn)合理用藥，積極控制藥品比例及減少不合理的藥品費(fèi)用支出。

3.2 手術(shù)治療是影響住院費(fèi)用的重要因素

臨床上乳腺癌的首選治療方法為手術(shù)[2]。本研究中手術(shù)患者住院費(fèi)用高于沒有手術(shù)的患者。這可能是由于該研究中因手術(shù)而增加的手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、住院天數(shù)等均導(dǎo)致住院總費(fèi)用增加，沒有手術(shù)患者可能由于疾病嚴(yán)重、已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等而無法進(jìn)行手術(shù)治療，導(dǎo)致住院天數(shù)比手術(shù)患者少，因此住院費(fèi)用手術(shù)患者比沒有手術(shù)的患者要高。

3.3 合理縮短住院天數(shù)，有效控制年輕乳腺癌住院費(fèi)用

住院總費(fèi)用隨著住院天數(shù)的延長而相應(yīng)增加[3-5]，合理縮短住院天數(shù)已經(jīng)成為有效控制住院費(fèi)用增長的有效措施[6]。根據(jù)衛(wèi)生部《乳腺癌臨床路徑》提示，乳腺癌患者平均住院天數(shù)應(yīng)≤18d[7]，國外平均住院天數(shù)在8天左右，而我國醫(yī)院大多數(shù)達(dá)到12至15天[7]，由本研究可以看出，年輕乳腺癌患者均住院天數(shù)為20.8d，高于所需的平均住院天數(shù)。因此建議醫(yī)院可以對(duì)年輕乳腺癌進(jìn)行規(guī)范化診治，同時(shí)以《乳腺癌臨床路徑》中的診治方法為標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供合理有效、高效便捷的服務(wù)，從而達(dá)到縮短住院天數(shù)的目的。

3.4 推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，降低年輕乳腺癌患者疾病負(fù)擔(dān)

目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)形式多樣，有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等。本文結(jié)果提示，年輕乳腺癌患者中自費(fèi)患者居多，占45.17%，因此，政府應(yīng)在新醫(yī)改背景下，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革，擴(kuò)大服務(wù)范圍，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，健全各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加大投入力度，減少患者自付比例，加快報(bào)銷程序，減輕癌癥患者的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[8]，對(duì)提高乳腺癌的治療效果具有重要的社會(huì)意義。

3.5 年輕乳腺癌患者的住院費(fèi)用與治療情況有關(guān)

治療情況為治愈和好轉(zhuǎn)的年輕乳腺癌患者平均住院費(fèi)用分別為16842.53元和18021.01元，而未愈的患者平均住院費(fèi)用僅16210.96元，可以看出未愈的患者平均治療費(fèi)用低于治愈和好轉(zhuǎn)的患者。這是因?yàn)橹斡棉D(zhuǎn)的患者一般都屬于早中期，可以手術(shù)，并加以放療和化療以鞏固治療效果，使疾病有較好的轉(zhuǎn)歸，因而住院費(fèi)用較高。

3.6 職業(yè)因素對(duì)年輕乳腺癌患者住院費(fèi)用的影響

從患者的職業(yè)構(gòu)成來看，國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員和農(nóng)民、無業(yè)人員的平均住院費(fèi)用分別為16453.56元、16856.66元和17312.28元、17892.37元。根據(jù)分析，不同的職業(yè)意味著不同的社會(huì)背景、教育水平和收入水平，相關(guān)人群對(duì)健康和疾病本身的知識(shí)表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)識(shí)，這關(guān)系著是否有進(jìn)行常規(guī)體檢和能否在疾病早期發(fā)現(xiàn)身體異常，是否有及時(shí)就醫(yī)[9]。本研究中國家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員的年輕乳腺癌患者臨床分期一般為Ⅰ、Ⅱ期，而農(nóng)業(yè)、無業(yè)人員臨床分期一般為Ⅱ、Ⅲ期，甚至Ⅳ期。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕女性乳腺癌的早期篩查，使每位年輕乳腺癌患者能在疾病早期得到及時(shí)治療，這是降低年輕乳腺癌患者治療費(fèi)用的根本途徑。因此，堅(jiān)持以預(yù)防為主，早診斷、早治療的健康模式不僅將大大降低年輕乳腺癌患者的疾病負(fù)擔(dān)，還能降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療成本，進(jìn)而進(jìn)一步降低國家衛(wèi)生資源的支出[10]。

綜上所述，建議采取綜合措施降低年輕乳腺癌患者的疾病負(fù)擔(dān)。通過合理用藥，縮短住院天數(shù)，推廣規(guī)范化診療，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)加強(qiáng)預(yù)防，實(shí)現(xiàn)乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，合理分配和使用醫(yī)療資源，從而真正降低患者的疾病負(fù)擔(dān)。