劉 萍，何 平

(湖北省十堰市人民醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，湖北 十堰 442000)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)指在圍生期，因?yàn)椴煌蛩貙?dǎo)致的缺氧、腦血流量減少進(jìn)而導(dǎo)致的腦損傷，是一種新生兒窒息的嚴(yán)重并發(fā)癥，在臨床屬于造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷的常見因素之一[1]。研究表明，HIE在西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率約為0.3%，在發(fā)展中國家的發(fā)病率較高[2]。目前，HIE臨床治療尚無明確的療法，在遵循三對癥、三維持的基礎(chǔ)上[3]，必須要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，但常規(guī)基礎(chǔ)干預(yù)已經(jīng)無法滿足治療需求。高壓氧可以減輕腦水腫，提高氧分壓并可起到抑制腦細(xì)胞凋亡的作用；而中醫(yī)循經(jīng)撫觸是通過人體經(jīng)絡(luò)的分布情況，從走向入手，對新生兒全身予以穴位的按摩及經(jīng)絡(luò)撫觸，經(jīng)絡(luò)為渠道，從而實(shí)現(xiàn)氣血運(yùn)行，陰陽協(xié)調(diào)及調(diào)整虛實(shí)的目的，最終促進(jìn)新生兒神經(jīng)行為能力及發(fā)育。因此在本文中，筆者選擇高壓氧結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年4月—2017年8月我院收治的108例HIE患兒為觀察對象，均符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；均在我院出生，確診后立即入院治療，患兒一般資料齊全；家屬均簽署本次研究知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒生命體征不穩(wěn)定；②合并呼吸衰竭；③癲癇發(fā)作等。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。將108例HIE患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組，各54例。干預(yù)組男30例，女24例；胎齡38～40(39.72±0.71)周，出生體質(zhì)量2.58～4.12(3.54±0.33)kg；病情：輕度18例，中度22例，重度14例。對照組男28例，女26例；胎齡38～41(39.82±0.53)周；出生體質(zhì)量2.54～4.20(3.48±0.45)kg；病情：輕度17例，中度24例，重度13例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，數(shù)據(jù)均衡度高且有可比性。

1.2治療方法 2組均給予嚴(yán)格的HIE基礎(chǔ)治療，包括穩(wěn)定調(diào)節(jié)電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境，保持呼吸道通暢，維持血壓并控制在正常范圍，保證患兒各臟器及周身血液灌注，根據(jù)患兒抽搐情況予以預(yù)防及抗抽搐治療，根據(jù)顱腦CT檢查腦水腫情況，對癥予以降顱高壓治療，使用促神經(jīng)功能恢復(fù)藥物神經(jīng)節(jié)苷脂等。在此基礎(chǔ)，對照組單用高壓氧干預(yù)，嚴(yán)格依照高壓氧操作流程，洗艙處理5 min，調(diào)整治療壓力為0.15～0.20 MPa，加壓處理15 min，再穩(wěn)壓30 min，隨后小流量換氣減壓處理15～20 min，調(diào)節(jié)艙內(nèi)氧濃度至75%，1次/d，1 h/次，10 d為1個療程。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸對患兒進(jìn)行干預(yù)，遵循十二經(jīng)脈、任督二脈及沖脈的分布情況，從走向入手予以穴位按摩及經(jīng)絡(luò)撫觸。具體步驟：①輕握患兒手臂依順時針從其左側(cè)胸部至腋下進(jìn)行按摩，拇指指腹順時針自患兒腋下輕揉其上臂內(nèi)側(cè)，順序按摩前臂內(nèi)側(cè)、手心、手背、前臂外側(cè)直至頭頸部，同法按摩右側(cè)部位。②患兒取印堂穴、太陽穴，用雙手拇指指腹輕推3次，取人中穴、地倉穴，各推3次；取承漿穴、地倉穴各推3次，取迎香穴順時針按摩15次。③從患兒左胸部順序至腹部、大腿與小腿前外側(cè)再至足背，依順序順時針按摩，同法取右側(cè)部位按摩。④患兒取俯臥位，輕輕撫觸患兒頭部前發(fā)際直至頸項(xiàng)，取脊柱兩側(cè)依順時針按摩患兒背部、腰、臀、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)至足背，同法再按摩右下肢，取患兒心俞穴、肺俞穴、肝俞穴、脾俞穴及腎俞穴，順時針按摩各15次。⑤取患兒大椎穴、命門穴、百會穴環(huán)形按摩15次。⑥患兒取仰臥位，從左側(cè)足尖、足跟、內(nèi)踝、小腿與大腿內(nèi)側(cè)、腹部、胸部直至腋下順時針按摩，取涌泉穴、足三里穴，順時針按摩各15次，同法對右側(cè)按摩。⑦從會陰始，順沿患兒前正中線，經(jīng)腹部、胸部至胸骨上窩順時針按摩，取氣海穴、關(guān)元穴、神闕穴及膻中穴各按摩15次，其中神闕穴位，臍帶未脫者禁止操作。⑧選恥骨，并順沿前正中線兩側(cè)，對腹部至胸部予以順時針環(huán)形按摩。操作中注意，時刻觀察患兒的反應(yīng)，撫觸手法要正確，力度適中，注意保暖，若患兒情緒波動大，則立即停止，待安撫后再次操作。

1.3觀察指標(biāo)及療效評估 觀察2組臨床效果，由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)監(jiān)測記錄，包括患兒意識狀態(tài)、原始反射、生命體征、肌張力、腦CT復(fù)查腦水腫消退情況，記錄好各指標(biāo)恢復(fù)時間，評定療效。觀察2組新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA)評分，分別于患兒出生第2天及第28天測定，主要內(nèi)容包括5大項(xiàng)細(xì)化為20小項(xiàng)，滿分40分，<35分為異常。在測定時，保證患兒安靜，調(diào)整光線，保持室溫在24 ℃。觀察2組患兒并發(fā)癥情況并做好相應(yīng)記錄。

2 結(jié) 果

2.12組患兒出生第2天NBNA評分比較 2組行為能力、主動肌張力、被動肌張力、一般反射、原始反射評分及總分比較差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患兒出生第2天NBNA評分比較分)

2.22組患兒出生第28天NBNA評分比較 干預(yù)組行為能力、主動肌張力、被動肌張力、一般反射、原始反射評分及總分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患兒出生第28天NBNA評分比較分)

2.32組臨床干預(yù)效果比較 干預(yù)組意識恢復(fù)時間、反射恢復(fù)時間、肌張力恢復(fù)時間及CT腦水腫消退時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組患兒并發(fā)癥情況比較 干預(yù)組患兒發(fā)生顱內(nèi)高壓2例，驚厥3例，嘔吐2例，低血糖1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.81%(8/54)；對照組患兒發(fā)生顱內(nèi)高壓3例，驚厥4例，嘔吐4例，低血糖2例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.07%(13/54)。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表3 2組臨床干預(yù)效果比較

3 討 論

在兒科臨床中，HIE屬于常見多發(fā)病，大量臨床實(shí)踐及研究證明，輕度HIE患兒的預(yù)后較好，無嚴(yán)重后遺癥，但中重度患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥的概率較大，影響今后的生存質(zhì)量[5]。

目前研究證實(shí)，HIE的損害是因缺血、缺氧進(jìn)而影響腦組織有氧代謝，增加了無氧酵解，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)大量鈣離子內(nèi)流現(xiàn)象，進(jìn)而誘發(fā)瀑布式炎性介質(zhì)反應(yīng)，如興奮性氨基酸毒性效果、氧自由基生成增加等，最終可造成神經(jīng)細(xì)胞損傷，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[6-7]。在現(xiàn)代治療方案中，對癥以及維持治療是最為基本的干預(yù)理念，通過整體評估及早期治療作為基本原則，創(chuàng)新的治療模式是控制HIE病情發(fā)展，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后的重要手段[8]。近年，隨著臨床治療研究進(jìn)展，國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)，高壓氧治療效果明顯，通過高壓氧作用后，患兒腦組織中氧分壓、氧儲備增加，血液攜氧能力增強(qiáng)，增大了氧彌散半徑，彌散距離增加，因?yàn)槿毖跛氯毖?、水腫、壞死的惡性循環(huán)得到有效阻滯，從而達(dá)到及時挽救瀕死腦細(xì)胞的目的[9-10]。

高壓氧治療的具體機(jī)制主要包括以下幾方面：①改善腦部及全身供氧，提高了氧分壓，能夠有效逆轉(zhuǎn)缺氧病理過程；②促進(jìn)氧在腦中彌散進(jìn)而改善供氧，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，挽救受損腦細(xì)胞，促進(jìn)腦功能恢復(fù)；③改善腦缺氧并減輕腦水腫進(jìn)而降低顱內(nèi)壓；④抗氧化能力增強(qiáng)，提高機(jī)體清除氧自由基能力，減少自由基誘發(fā)幾率；⑤降低腦細(xì)胞凋亡，加快神經(jīng)干細(xì)胞的分化與增生，改善神經(jīng)營養(yǎng)因子，減少腦白質(zhì)損害及神經(jīng)元丟失，降低缺血區(qū)域神經(jīng)生長抑制因子的表達(dá)[11-12]。但單純應(yīng)用高壓氧干預(yù)存在一定弊端，如休克、肺炎、肺水腫等，若濃度過高也會造成氧中毒，因此需要結(jié)合其他干預(yù)方法，進(jìn)一步提高臨床效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，撫觸不僅能夠促進(jìn)患兒生長激素的大量釋放，還有利于腸胃激素的分泌，增強(qiáng)患兒的消化吸收能力，此外撫觸還可以刺激患兒的感官，促進(jìn)其腦部的發(fā)育[13-14]。由于患兒出生時各臟器功能發(fā)育尚未成熟，早期的神經(jīng)系統(tǒng)也處于增殖期，在這一階段，給予撫觸干預(yù)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，增強(qiáng)感官的靈敏度，提升患兒的智力水平，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)為聯(lián)絡(luò)臟腑的節(jié)點(diǎn)，能運(yùn)全身氣血，溝通上下通路，穴位是經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血通達(dá)于體表的重要區(qū)域，對于新生兒，尤其早產(chǎn)兒，先天不足，臟腑柔嫩，依據(jù)十二經(jīng)脈、任督二脈及沖脈的分布于走向，對其采取循經(jīng)撫觸，給予穴位按摩，可以幫助患兒氣血運(yùn)行，通暢其經(jīng)絡(luò)，安定其神氣，調(diào)和臟腑，促進(jìn)患兒的神經(jīng)發(fā)育。

因此在該次研究中，干預(yù)組選擇在基礎(chǔ)治療方案下采取高壓氧結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸干預(yù)，臨床效果明顯。本研究中，采用了NBNA評分，通過該評測法能夠發(fā)現(xiàn)患兒腦部功能情況，敏感度及特異度高。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患兒在出生第2天的NBNA各指標(biāo)評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而在出生第28天，干預(yù)組NBNA各項(xiàng)評分與總分均顯著高于對照組；此外，干預(yù)組患兒驚厥、顱內(nèi)高壓、嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組。表明高壓氧結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸可降低并發(fā)癥，改善患兒的神經(jīng)行為能力，這與有關(guān)報道相符[15]。

綜上所述，對于新生兒缺氧缺血性腦病干預(yù)中，在對癥治療基礎(chǔ)上，積極采取高壓氧結(jié)合中醫(yī)循經(jīng)撫觸干預(yù)，可以改善患兒神經(jīng)行為，減少并發(fā)癥，改善臨床癥狀，該干預(yù)方法具有較高的臨床應(yīng)用價值，具有推廣基礎(chǔ)，應(yīng)用前景廣闊。